Введение
Среди причин, приводящих к летальному исходу и инвалидизации населения, продолжают лидировать острые нарушения мозгового кровообращения. В России 30-дневная летальность от инсульта составляет 35%, смертность в течение 1 года — 50%, при этом среди всех ишемических поражений головного мозга 20% составляет кардиоэмболический инсульт [3, 4]. В отечественных и зарубежных руководствах подчёркивается ассоциация ФП с сосудистыми катастрофами: увеличение риска инсульта в 5 раз, риска сердечной недостаточности — в 3 раза, риска деменции и смертности — в 2 раза [1, 2].
Антиагреганты в первичной профилактике при ФП не снижают риск развития инсультов [5]. На данный момент одним из основных препаратов, значимо влияющих на прогноз ФП, является антикоагулянт непрямого действия варфарин. На фоне приёма варфарина в сравнении с плацебо смертность снижается на 68% (метаанализ 6 исследований; n >3800), а на варфарине в сравнении с антиагрегантной терапией — на 52% (метаанализ 7 исследований; n >4200) [8]. В соответствии с клиническими рекомендациями AHA/ACC/HRS (2014) был расширен круг пациентов с рекомендованным профилактическим приёмом пероральных антикоагулянтов. Согласно оценке исследователей, в число охваченных антикоагулянтной терапией попадают более 98,5% мужчин старше 65 лет и 97,7% женщин с ФП. Это связано с переходом со шкалы риска развития тромбоэмболических осложнений СHADS2 на CHA2DS2-VASc (табл. 14.1, 14.2), в которую были включены дополнительные факторы риска развития инсульта (женский пол, возраст 65–74 года, сосудистые заболевания).
Таблица 14.1. Шкала CHA2DS2-VASc
| Фактор риска | Баллы |
| C | ХСН или дисфункция ЛЖ | 1 |
| H | АГ | 1 |
| A2 | Возраст от 75 лет | 2 |
| D | СД | 1 |
| S2 | Инсульт, или транзиторная ишемическая атака, или тромбоэмболия в анамнезе | 2 |
| V | Сосудистые заболевания, т.е. заболевания периферических артерий, ИМ, атеросклероз аорты | 1 |
| A | Возраст 65–74 года | 1 |
| Sc | Женский пол | |
Таблица 14.2. Шкала HAS-BLED
| Клиническая характеристика | Баллы |
| H | АГ | 1 |
| A | Нарушение функции печени или почек — по 1 баллу | 1 или 2 |
| S | Инсульт в анамнезе | 1 |
| B | Кровотечение в анамнезе или склонность к нему | 1 |
| L | Лабильное МНО | 1 |
| E | Возраст более 65 лет | 1 |
| D | Приём некоторых лекарств или алкоголя — по 1 баллу | 1 или 2 |
Согласно прогнозам, с одной стороны, увеличение применения антикоагулянтной терапии должно способствовать снижению тромбоэмболических осложнений ФП, а с другой — может привести к возрастанию риска геморрагических осложнений.
При приёме пероральных антикоагулянтов источник кровотечения наиболее часто локализуется в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). При этом в 85% случаев кровотечение возникает из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок или двенадцатиперстная кишка), в 14% — из толстой кишки, в 1% — из тонкой кишки. В клинической ситуации развития массивной геморрагии на фоне приёма варфарина в условиях сохраняющихся показаний к проведению антикоагулянтной терапии вопрос о фармакологической стратегии и тактике стоит особенно остро.
Описание клинического случая