В.В. Грамович
Однонаправленный кровоток в сердце человека обеспечивают четыре клапана: два АВ-клапана (митральный и трикуспидальный) и два полулунных (аортальный и легочный).
МК (двустворчатый) отделяет ЛП от ЛЖ, а ТК (трехстворчатый) — ПП от ПЖ. Из-за того, что МК и ТК расположены между предсердиями и желудочками, их называют предсердно-желудочковыми (АВ). В диастолу, когда эти клапаны открыты, края створок провисают в желудочки, вместе с желудочками сердца расслабляются и удерживающие сухожильные хорды сосочковые (папиллярные) мышцы, сухожильные хорды провисают, кровь при этом движется из областей более высокого давления (из предсердий) в области более низкого давления (в желудочки). Когда желудочки сокращаются, давление крови толкает створки вверх, пока их края не сомкнутся и створки не закроют АВ-отверстия. К створкам крепятся хорды, которые удерживают створки в систолу в плоскости АВ-кольца. Для герметичности закрытия АВ-отверстий наибольшее значение имеют хорды, которые прикрепляются по краям створок (краевые). В это же время происходит сокращение сосочковых (папиллярных) мышц, удерживающих сухожильные хорды, хорды при этом натягиваются, что не дает клапанам под напором высокого давления вывернуться в предсердия. Из вышеописанного механизма функционирования АВ-клапанов понятна важная роль каждого из элементов клапанного аппарата (АВ-колец, створок, хорд, папиллярных мышц, мест их прикрепления в желудочках) для правильной работы этих клапанов. Если хотя бы один из элементов клапанного аппарата будет поврежден, то нарушится герметичность закрытия клапана, при этом кровь во время сокращения желудочков будет попадать обратно в предсердия, возникнет так называемая регургитация (обратный ток крови). В случае сращения створок АВ-клапанов по краям в области комиссур, их фиброзных изменений, а также при сращении и укорочении сухожильных хорд (что нередко встречается после перенесенного ревматизма) либо при выраженном кальцинозе митрального кольца с распространением на основания створок АВ-клапан не может полностью открыться, при этом формируется сужение (стеноз) АВ-отверстия. В норме площадь левого АВ-отверстия (площадь открытия МК) составляет 4–6 см2, а правого (площадь открытия ТК) — 7–8 см2.
Клапаны аорты и ЛС называют полулунными, поскольку они состоят из трех створок в форме полумесяца. Каждая створка прикрепляется к стенке магистральной артерии (аорты или ЛС) выпуклым внешним краем. Полулунные клапаны позволяют крови попасть из сердца в магистральные артерии и не дают ей вернуться обратно в желудочки. Свободные края клапанов выступают в просвет магистральных артерий. При сокращении желудочков сердца давление в их полостях повышается, а когда давление в желудочках становится выше давления в артериях, полулунные клапаны открываются, и кровь оттекает из желудочков в аорту и ЛС. Когда желудочки расслабляются, кровь стремится вернуться назад к сердцу. Обратный поток крови наполняет створки полулунных клапанов, и они плотно смыкаются и перекрывают поток, не давая возможности крови возвращаться из магистральных артерий обратно в желудочки. Расширение колец полулунных клапанов, провисание створок, их укорочение, ограничение подвижности либо повреждение (разрыв, перфорация) могут приводить к недостаточности клапанов. В случае же спаяния/утолщения створок (врожденного либо приобретенного, например, вследствие перенесенного ревматического вальвулита), а также при выраженном кальцинозе клапан раскрывается не полностью, при этом формируются сужения, препятствующие оттоку крови из желудочков сердца (стеноз устья аорты или стеноз клапана ЛА). В норме площадь отверстия АК составляет 3–4 см2, а ЛК — около 3 см2.
С позиции гистологического строения клапаны сердца представляют собой дупликатуру эндокарда, в основе которой — плотная пластинка волокнистой соединительной ткани. Таким образом, створки клапанов лишены сосудов, а питание эндокарда осуществляется путем диффузии веществ из крови, находящейся в полостях предсердий и желудочков.
Клапанная болезнь сердца (КБС) может быть представлена комбинированным поражением, когда имеются стеноз и недостаточность одного и того же клапана, либо сочетанным — при наличии поражения двух и более клапанов сердца.
КБС может быть острой. Такие случаи в клинике обычно представлены острой недостаточностью АК или МК. Острая недостаточность АК может развиться при его разрушении вследствие инфекционного эндокардита, а также в случае расслаивающей аневризмы корня аорты либо в результате травмы, например ятрогенного повреждения створки катетером при проведении КАГ. Причиной острой митральной недостаточности может быть, к примеру, отрыв хорд митральной створки в результате тупой травмы грудной клетки на фоне миксоматозных изменений клапана либо отрыв папиллярной мышцы (обычно задней) при ИМ. В подобных случаях возникает быстрая декомпенсация кровообращения, поскольку у ЛЖ (а в случае недостаточности МК — и у ЛП) нет достаточного времени для адаптации к изменениям гемодинамики, при этом быстро и значительно повышается давление наполнения ЛЖ и давление в ЛП, ЛВ и, соответственно, сосудах легких, возникает венозный застой в МКК (формируется посткапиллярная ЛГ), состояние прогрессирует вплоть до развития отека легких. В подобной ситуации без оказания неотложной помощи и коррекции клапанного поражения исход для больного может оказаться фатальным.