Часть XXXIV. Лабораторная медицина

Stanley F. Lo

При проведении лабораторных исследований у детей трудно установить референтные значения (референтные интервалы). При разработке референтных значений лабораторных показателей нужно учитывать генетические различия, особенности физиол. развития ребенка, факторы внешней среды, бессимптомное течение заболевания.

Кроме того, при определении референтных интервалов пол и возраст ребенка также имеют значение. Наиболее часто референтный диапазон задается как среднее арифметическое референтных значений в популяции ±2 SD. Это допустимо, когда распределение наблюдаемых значений в исследуемой популяции подчиняется нормальному (Гауссовому) закону. Концентрация натрия в сыворотке крови у детей находится под строгим физиол. контролем и имеет распределение, которое по существу является гауссовым, ее среднее значение ±2 SD дает диапазон, очень близкий к тому, который фактически наблюдается у 95% детей (табл. 747.1). Однако не все анализируемые показатели м.б. распределены по Гауссу. Уровень креатинкиназы в сыворотке крови, который подвержен разнообразным влияниям и не имеет активного контроля, не показывает гауссового распределения, о чем свидетельствует отсутствие соответствия между фактическим наблюдаемым диапазоном и прогнозируемым средним значением ±2 SD.

Таблица 747.1. Гауссовы и негауссовы лабораторные показатели у 458 здоровых школьников 7–14 лет

В данных случаях обычно референтный интервал определяется как размах наблюдений, которые располагаются между 2,5 и 97,5 процентилями.

Пороговые значения референтного интервала обычно устанавливаются на основе крупных исследований, выполненных на больших популяциях. Примеры подобного определения пороговых значений показаны для холестерина, липопротеинов и неонатального билирубина. Пациенты, результаты которых превышают обозначенные границы, имеют риск развития заболевания в будущем. Последнее, что необходимо учитывать при представлении референтных интервалов, — ссылка на стадии полового созревания Таннера (шкала оценки половой зрелости), которая наиболее полезна при оценке функции гипофиза и гонад.

Установление общих референтных интервалов остается труднодостижимой целью. Несмотря на то что результаты отдельных лабораторий, полученные с использованием различных методов исследования, имеют возможность непосредственного сопоставления, большинство из них соотносятся достаточно трудно. Интерпретация результатов пациента должна учитывать, когда проводилось тестирование и какой метод был использован. Методы более высокого порядка, которые являются более точными, продолжают медленно развиваться. Они будут иметь решающее значение для стандартизации испытаний и установления общих контрольных интервалов.

Точность и прецизионность лабораторных исследованийГОСТ Р ИСО 5725-4-2002. Группа Т 80. Государственный стандарт Российской Федерации. Точность (правильность и прецизионность) методов и результатов измерений. http://docs.cntd.ru/document/1200029980

Техническая точность является важным фактором при интерпретации результатов лабораторных испытаний. Благодаря совершенствованию методов анализа и устранения аналитических помех достоверность большинства тестов определяется в первую очередь их прецизионностью — степенью близости друг к другу независимых результатов измерений, полученных в конкретных установленных условиях. Точность — это мера близости результата теста к фактическому значению, тогда как прецизионность — это мера воспроизводимости результата. Ни один тест не м.б. более точным, чем прецизионный. Анализ прецизионности путем повторяющихся измерений одного и того же образца при заданных условиях приводит к получению гауссового распределения со средним значением и SD. Оценкой прецизионности является коэффициент вариации (CV):

где CV — коэффициент вариации; SD — стандартное (среднеквадратическое) отклонение экспериментальных величин; М — среднее арифметическое значение.

При расчете CV, вероятно, не будет постоянным на всем диапазоне полученных при клиническом исследовании значений, но в пределах нормальных значений он составляет ~5%. Значение CV всегда известно в лаборатории. Этот показатель особенно важен при оценке значимости изменений лабораторных результатов. Напр., распространенной ситуацией является необходимость оценки гепатотоксичности, вызванной введением терапевтического ЛП, которая отражается в значении сывороточной АЛТ. Если уровень АЛТ в сыворотке крови ↑ с 25 до 40 ед/л, является ли это изменение значимым? CV для АЛТ — 7%. Используя полученное значение ±2 × CV для выражения крайних значений неточности, значение 25 ед/л, предположительно, не отражает фактическую концентрацию >29 ед/л, а значение 40 ед/л не отражает фактическую концентрацию <34 ед/л. Т.о., изменение значения, полученное в результате проведения анализа, вероятно отражает реальное изменение уровней АЛТ в сыворотке крови. В данном случае рекомендовано продолжение мониторинга уровня АЛТ в сыворотке крови, несмотря на то что оба значения АЛТ находятся в пределах нормы. При этом в данном случае имеет место только вероятность. Врожденная биологическая изменчивость такова, что результаты двух последовательных тестов могут указывать на тенденцию, которая исчезнет при дальнейшем тестировании.