Часть XXVII. Нервно-мышечные расстройства

Harvey B. Sarnat

Термин «нервно-мышечные заболевания» определяет расстройства двигательного аппарата и исключает влияние на мышечную функцию ЦНС. Двигательная единица состоит из четырех компонентов: двигательного нейрона в стволе ГМ/передних рогах спинного мозга; его аксона, который вместе с др. аксонами образует периферический нерв; нервно-мышечного соединения; и всех мышечных волокон, иннервируемых одним двигательным нейроном. Размер двигательной единицы варьирует у разл. мышц и в зависимости от требуемой точности мышечной функции. В больших мышцах, таких как ягодичная и четырехглавая мышцы бедра, сотни мышечных волокон иннервируются одним двигательным нейроном; в маленьких, тонко настроенных мышцах, таких как стременная мышца/экстраокулярные мышцы, м.б. соотношение 1:1. Двигательную единицу контролирует супрасегментарный/верхний мотонейрон, который изменяет св-ва мышечного тонуса, точность движений, взаимное торможение антагонистических мышц во время движения и последовательность мышечных сокращений для достижения плавных, скоординированных движений. Супрасегментарные импульсы также усиливают/подавляют моносинаптический рефлекс растяжения; кортикоспинальный тракт тормозит этот рефлекс.

Заболевания двигательного аппарата часто встречаются у детей. Эти нервно-мышечные заболевания м.б. генетически обусловленными, врожденными/приобретенными, острыми/хроническими, прогрессирующими/статическими. Поскольку специфическая терапия доступна для многих заболеваний, а также из-за генетических и прогностических последствий, важен точный диагноз; из-за сходных клинических проявлений для большинства заболеваний требуется лабораторное подтверждение.

Генетическое тестирование

В результате исследований генетических связей и выделения, и клонирования специфических генов выявлено, что специфические нервно-мышечные заболевания связаны со многими хромосомными локусами. В некоторых случаях, напр. при мышечной дистрофии ДюшеннаDuchenne., генетический дефект представляет собой делецию нуклеотидных последовательностей и обусловлен наличием дефектного белкового продукта — дистрофина. В др. случаях, напр. при миотонической мышечной дистрофии, генетический дефект представляет собой расширение/повторение, а не делецию в кодоне (набор из трех последовательных нуклеотидных повторов, кодирующих одну аминокислоту) со многими копиями определенного кодона (в этом примере они также вызваны аномальной информационной РНК). Некоторые заболевания проявляются в виде АуД и АуР-признаков в разных родословных. Эти разл. менделевские генотипы м.б. результатом разл. генетических мутаций на разных хромосомах (немалиновая миопатия)/небольших различий в одном и том же гене в одном и том же хромосомном локусе (врожденная миотония), несмотря на многие общие фенотипические особенности и общие гистопатологические данные при мышечной биопсии. Среди нескольких клинически определенных митохондриальных миопатий выделяют специ­фи­ческие делеции митохондриальной ДНК и точечные мутации транспортной РНК. Паттерны наследования, хромосомные и митохондриальные локусы распространенных нервно-мышечных заболеваний, поражающих младенцев и детей, обобщены в главе 626, табл. 626.1.

Корреляции генотипа и фенотипа не всегда так точны, как хотелось бы для диагностики; многие генетические мутации, даже на разных хромосомах, вызывают один и тот же фенотип, верно и обратное — одна и та же генетическая мутация может привести ко многим клиническим вариациям фенотипа у разных пациентов. Даже такое стереотипное и предсказуемое заболевание, как мышечная дистрофия Дюшенна, вызвано десятками разл. генотипических вариаций вне рамок делеций и мутаций большого гена дистрофина. Это объясняет, почему специфическая терапия м.б. эффективной у некоторых пациентов и не изменять естественное течение болезни у других.

Клинические проявления

Исследование нервно-мышечной системы включает оценку мышечной массы, тонуса и силы. Тонус и силу не следует путать: пассивный тонус — это диапазон движения вокруг сустава; активный тонус — это физиол. сопротивление движению. Отставание головы при подтягивании ребенка за руки в сидячее положение из положения лежа является признаком слабости, а не низкого тонуса. Гипотония м.б. развиваться при нормальной силе/слабости; увеличенные мышцы м.б. слабыми/сильными; тонкие, истощенные мышцы м.б. слабыми/иметь неожиданно нормальную силу. Выявление этих признаков имеет диагностическое значение. В целом при миопатии слабость мышц распределяется проксимально (за исключением мио­то­ни­ческой мышечной дистрофии); невропатии, как правило, имеют дистальное распределение (за исключением ювенильной СМА; табл. 625.1). Вовлечение лица, язык­а, нёба и экстраокулярных мышц имеет значение в ДД. С­ухожильные рефлексы обычно утрачиваются при невропатиях и заболеваниях двигательных нейронов и уменьшаются, но сохраняются при миопатиях (см. табл. 625.1). В диагностике некоторых нервно-мышечных заболеваний важны некоторые специфические клинические особенности. Фасцикуляции мышц, которые часто лучше всего видны в языке, являются признаком денервации. Сенсорные нарушения указывают на невропатию. Нарастающая слабость характерна для нервно-мышечных расстройств. Миотония специфична для некоторых миопатий.