Хронический эндометрит — это продолжительное воспаление, характеризующееся инфильтрацией стромы эндометрия плазматическими клетками и клетками лимфоидного ряда, имеющее скудные клинические проявления [159]. К этиологическим факторам наиболее часто относят трансвагинальную инфекцию, внутриматочные спирали, субмукозную лейомиому матки и полипы эндометрия. Иными словами, практически любой длительно протекающий процесс, приводящий к хроническому раздражению слизистой оболочки тела матки, может считаться причиной ХЭ [276].
Распространенность. Наиболее часто ХЭ диагностируется у женщин репродуктивного возраста и встречается у большого количества пациенток со вторичным бесплодием, у 14–60% пациенток с повторными неудачами при экстаркорпоральном оплодотворении и у 27–60% женщин с привычным невынашиванием беременности [53, 71]. В нашем исследовании наличие хронического воспалительного процесса в эндометрии было выявлено у 60 (67%) женщин с ГЭ.
Классификации ХЭ основываются на этиологических факторах и особенностях морфологической картины.
В.П. Сметник и соавт. [19] описывают следующие морфологические варианты ХЭ:
- атрофический — характеризуется выраженной атрофией железистого компонента эндометрия, фибротической трансформацией стромы и наличием лимфоидной инфильтрации последней;
- кистозный — определяются кистозно-расширенные железы, заполненные секретом, формирующиеся на фоне разрастания соединительной ткани стромального компонента;
- гипертрофический — на фоне хронического воспалительного процесса в эндометрии происходят гиперпластические процессы в виде формирования полипов и/или полиповидной формы неатипической ГЭ.
Наиболее приемлемая классификация ХЭ в соответствии с этиологическим фактором была предложена С. Buckley, H. Fox в 1991 г. [109]. Согласно данной классификации [109], принято выделять следующее.
- Неспецифический ХЭ, в условиях которого при бактериологическом исследовании эндометрия не определяются специфические возбудители. Данный вид ХЭ наиболее часто встречается у пациенток с иммунодефицитными состояниями, на фоне применения внутриматочных средств контрацепции, при бактериальном вагинозе и после лучевой терапии злокачественных новообразований органов малого таза.
- Специфический ХЭ, причиной которого являются такие возбудители, как вирусы (вирус простого герпеса, энтеровирус, цитомегаловирус и др.), бактериальная флора (Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis и др.), микоплазмы (Mycoplasma hominis и др.), грибы (Candida spp. и др.), простейшие (Toxoplasma gondii и др.), паразиты (Enterobius vermicularis и др.).
Патогенез. Современные исследования доказали, что важную роль в патогенезе ХЭ имеют различные нарушения местного и общего иммунитета, как врожденного, так и адаптивного, а также последствия данных нарушений, проявляющиеся различными воспалительными процессами репродуктивной системы в результате колонизации условно-патогенной микрофлорой [226]. Важная роль отводится иммунокомпетентным клеткам, цитокинам, факторам роста и компонентам экстрацеллюлярного матрикса [333]. Часть исследований демонстрирует, что ХЭ является инициированным инфекционным агентом аутоиммунным процессом, который в дальнейшем продолжается в виде саморегулирующейся и самоподдерживающейся патологической реакции [172]. Современные исследования патофизиологических процессов при ХЭ указывают как на иммунологические, так и на паракринные изменения эндометрия. У женщин с ХЭ наблюдали патологию субпопуляций лимфоцитов в эндометрии [200]. Было показано, что в слизистой оболочке эндометрия бесплодных пациенток, страдающих ХЭ, отмечается измененное распределение естественных клеток-киллеров. В частности, при ХЭ наблюдается уменьшение лимфоцитов CD56 и увеличение лимфоцитов CD16 [200]. Также у женщин с ХЭ выявлено аберрантное эндометриальное микроокружение с измененной экспрессией некоторых генов, участвующих в воспалительном каскаде и клеточной репликации [повышающая регуляция белка-I, связывающего инсулиноподобный фактор роста (IGFBP1), Bcl-2 и BAX и понижающая регуляция ИЛ-11, CCL4, IGF1, CASP8] [88]. Необходимо отметить, что ряд исследований выявили сильную прямую зависимость между наличием эндометриоза и ХЭ. Так, исследования E. Cicinelli и соавт. свидетельствуют, что хроническое воспаление эндометрия у женщин с эндометриозом встречается в 2,7 раза чаще, чем у пациенток без эндометриоза, однако причинно-следственные связи выявлены не были [73]. При этом ряд авторов предполагают связь между хроническим воспалением и эндометриозом. H. Kobayashi и соавт. была сформулирована гипотеза о стадийности развития эндометриоза, в которой описаны две основные фазы. В I фазу происходит активация Toll-подобного рецептора, который стимулируется эндогенными молекулярными паттернами в результате воспалительного каскада, индуцируемого внутриматочными микроорганизмами. Во II фазу происходит волна стерильного воспаления за счет вовлечения ядерного транскрипционного фактора [162].
Клиника. В отношении клинических проявлений ХЭ крайне скуден и часто протекает бессимптомно. Наиболее часто данная патология выявляется у пациенток, обратившихся по поводу привычного невынашивания либо после повторной неудачной имплантации после экстракорпорального оплодотворения [255]. Под повторной неудачной имплантацией приято понимать неспособность зачать ребенка после двух либо трех циклов переноса эмбрионов либо кумулятивного переноса 10 эмбрионов [71]. Привычное невынашивание беременности определяется как три или более самопроизвольных выкидыша в сроке до 20 нед беременности [71]. Исследование E. Cicinelli и соавт. показало, что у женщин с повторными абортами ХЭ является частой находкой (68,3%) и что у женщин, которые получали адекватное лечение антибиотиками, был значительно более высокий уровень успешных беременностей по сравнению с женщинами, которые не получали лечения [71].
Однако точные механизмы, с помощью которых ХЭ может привести к снижению фертильности, полностью не изучены и все еще являются предметом многочисленных исследований.
К другим клиническим проявлениям ХЭ относят:
- аномальное маточное кровотечение, проявляющееся в виде метроррагий или межменструальных кровянистых выделений, однако патогенетическая связь между данными патологическими процессами на сегодняшний день неясна;
- дисменорею (предполагается, что основной причиной служит выделение поврежденными клетками эндометрия простагландинов);
- диспареунию;
- лейкорею;
- дизурические расстройства;
- лихорадку, которая проявляется в острой фазе ХЭ. В некоторых случаях определяется повышение температуры до субфебрильных значений и вне фазы обострения.