Блокада непарного ганглия. Непарный ганглий (ganglion impar), также называющийся узлом Вальтера, отвечает за передачу сигналов боли в промежности и симпатомиметической боли. Источник боли в промежности может исходить от раздражения этого ганглия. Блокадой непарного ганглия можно прервать передачу сигнала и эффективно купировать боль при кокцигодинии. Кроме того, помимо уменьшения или устранения боли, в то же время блокадой достигается расширение местных кровеносных сосудов, что приводит к улучшению местного кровообращения, а снижение симпатического нервного напряжения уменьшает стрессовую реакцию организма. Главным показанием к блокаде является не купируемая консервативными методами посттравматическая или идиопатическая кокцигодиния (Protzer L., 2017; Foye P.M., 2017).
Другие, не связанные с кокцигодинией показания к блокаде непарного ганглия — боль в малом тазу, возникающая из-за различных патологических процессов в ней, — заболевания дистального отдела прямой кишки, ануса, уретры, вульвы, вторичная боль в промежности, метастазы в промежность (рак шейки матки, предстательной железы, яичек, колоректальный рак и т.д.), постгерпетическая невралгия, послеоперационный тромбоз вен промежности, пороки развития спинного мозга, синдром неудачной операции на спине, гипергидроз промежности (Lirette L., 2014; Chen Y., 2017).
Противопоказания.
- Местная инфекция.
- Коагулопатии.
Условия проведения блокады.
- Блокада непарного ганглия должна проводиться специально обученным специалистом, имеющим опыт проведения блокад под рентген-навигацией.
- Письменное согласие пациента на процедуру.
- Наличие С-дуги.
Для визуализации крестцово-копчикового дискового пространства и уменьшения радиационного воздействия также используют УЗИ-навигацию (Bednarek C., 2018). Однако следует учесть, что ультразвук не может последовательно визуализировать структуры (особенно кончик иглы) в крестцово-копчиковом сочленении.
Блокады можно повторять каждые 3 мес, но не более 4 в год.
Необходимый расходный материал.
- Спинальная игла 22-го калибра, 90 мм, с карандашной заточкой.
- Игла 25-го калибра, 1,5 дюйма.
- 3-мл шприц для местного анестетика.
- 5-мл шприц для контраста.
- 10-мл шприц для вводимой смеси.
Используемые препараты.
- 1% лидокаин (для местной анестезии).
- Йогексол (Омнипак♠) неионогенный водорастворимый, контраст.
- Ропивакаин (Наропин♠).
- Бетаметазон (Дипроспан♠).
К выбору глюкокортикоида стоит отнестись с осторожностью, так как Maigne J.Y. (2009) сообщил о случаях кальцификации межкопчиковых дисков у пациентов, которым ранее вводили препарат с крупными кристаллами, что вызвало дополнительную боль. При инъекциях в межкопчиковый диск следует отдавать предпочтение бетаметазону — так как его кристаллы имеют наименьший размер из всех препаратов.
Как было указано ранее, на сегодняшний день существует множество различных путей введения иглы (рис. 9.1).
- Анококцигеальный доступ с одноугольной иглой.
- Анокопчиковый доступ с изогнутой иглой.
- Транссакро-копчиковый доступ.
- Копчиковый (трансдискальный) суставной доступ.
- Парамедианный доступ с двойной изогнутой иглой.
- Субпоперечный отросток копчикового доступа.
- Метод «игла в катетере» для крионевролиза.
- Подход с двумя иглами для радиочастотного невролиза.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 9.1. Различные пути введения иглы при блокаде непарного ганглия с фамилиями авторов, предложивших соответствующую методику
Мы выступаем за самую, на наш взгляд, простую и безопасную методику доступа к непарному ганглию — транссакроцигеальный доступ (через крестцово-копчиковое сочленение), который был впервые описан Wemm K.J. и Saberski L. (1995). Основным преимуществом этого метода является то, что сведен к минимуму потенциальный риск перфорации прямой кишки, поскольку продвижение иглы точно контролируется и отслеживается в боковой проекции при рентгеноскопии. Этот метод прост в исполнении и считается наиболее удобным и безопасным. Кроме того, нет необходимости гнуть иглу для изменения ее формы, что снижает потенциальный риск сломать ее во время блокады.