Глава 5. Переломы и вывихи копчика и их диагностика

Нет сомнений в том, что травма играет важную роль в возникновении кокцигодинии. Как это ни парадоксально, степень травмы никоим образом не пропорциональна стойкости и интенсивности последующих болевых симптомов. В тех немногих случаях, когда деформация копчика может быть обусловлена травмой, лечение часто вызывает гораздо меньше трудностей по сравнению с кокцигодинией, не связанной с очевидной травмой.

При всей распространенности травм копчика, которые являются классической причиной боли, мало что известно об их частоте, механизмах болевого синдрома, до сих пор в литературе редко встречаются систематические обзоры, а информация обычно представлена из кратких разрозненных описаний клинических случаев. Также отсутствует общепринятая классификация переломов копчика.

Лишь в 2019 г. Maigne J. и соавт. впервые представили, на наш взгляд, наиболее удачную классификацию переломов копчика, разделив все переломы на три основных типа в соответствии с механизмом перелома: сгибание, компрессия и разгибание, каждый из которых связан с определенным типом переломов. Каждый тип имеет свои особенности.

Сгибательные переломы (тип 1) включают пациентов с травмой в результате падения на ягодицы или прямого удара в область крестцово-копчикового сочленения. Перелом, как правило, затрагивает S5 или первый копчиковый позвонок (Co1) тогда, когда этот позвонок сросся с S5 и, таким образом, функционально является продолжением крестца.

Компрессионные переломы (тип 2), причиной которых также являются падения или удары, но механизм представлен компрессией первого копчикового позвонка (или Co2, если Со1 сращен с S5). Линия излома вертикальна и проходит от верхней замыкательной пластины к нижней. Таким образом, по своему характеру это чрессуставные переломы. Отдельно представлены некоторые редкие случаи, в основном у подростков, с компрессией нижней замыкательной пластины S5.

Разгибательные переломы (тип 3) относятся в основном к акушерским переломам, основным механизмом которых является принудительное разгибание копчика во время родов.

Пациенты с переломами 1-го типа в крестцово-копчиковом соединении легко диагностируются при помощи простой рентгенографии в двух стандартных проекциях (рис. 5.1) или МСКТ (рис. 5.2). Чаще всего поражается Co1, слитый с крестцом, S5 — в 10%. Линия перелома, как правило, горизонтальная или косая, направленная дистально и каудально или дистально и вентрально. Такие переломы, как правило, хорошо срастаются.

Рис. 5.1. Примеры типичного сгибательного перелома: а — S5 (тип 1) (стрелки); б — Co1 (стрелки)

Рис. 5.2. Компьютерная томография перелома S5 (тип 1): а — со смещением кпереди; б — перелом Co1 без смещения (стрелка)

Сгибательный перелом второго копчикового позвонка — Co2 — встречается реже, и это, как правило, результат прямой травмы (удар седлом велосипеда, падение на угол ступени, другая прямая травма) и приводит к принудительному сгибанию дистального отдела копчика. Линия перелома, как правило, перпендикулярна оси кости. Его можно спутать с нормальным дисковым пространством, отсюда и необходимость дополнительного обследования в виде МРТ или МСКТ для точной диагностики (рис. 5.3). Несмотря на дистальное положение перелома, эти переломы также отнесены к 1-му типу из-за схожего механизма травмы.

Рис. 5.3. Сгибательный перелом Co2 в результате прямого удара: а — рентгенограмма. Здесь линию излома можно спутать с межкопчиковым диском. Диагноз подт­вержден на магнитно-резонансной томографии (см. б, в); б — МРТ: Т1-взвешенное изображение; в — МРТ: изображение в режиме STIR, указывающее на отек.

Как уже ранее отмечалось, при переломах 1-го типа в ряде случаев отмечается перелом S5, так как он часто сращен с Co1. Считается правильным классифицировать такие переломы как переломы копчика по следующей причине: традиционно собственно переломами крестца считают переломы S1–S4, а S5 продолжается копчиком, и боль при травме этого позвонка локализуется преимущественно в области копчика. Вот почему эти переломы целесообразно включать в классификацию переломов копчика.

При компрессионных переломах 2-го типа, как правило, вовлекаются Co2- или Co1-позвонки с наличием вертикальной линии перелома, разделяющей позвонок на два отдельных фрагмента, и это напоминает взрывной перелом позвонков (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Примеры компрессионного перелома Co2

Компрессионные переломы 2-го типа нестабильны, и костные фрагменты могут быть подвижны при пальпации и на динамических рентгенограммах (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Компрессионный перелом Со2 без смещения отломков. На стандартной боковой рентгенограмме стоя (а) линия перелома практически не прослеживается (черные стрелки). На снимке сидя (б) определяется небольшое разделение фрагментов и вывих Co2 кзади (белые стрелки)

Механизм, вызывающий взрывной перелом Со2: сжимающим элементом является третий копчиковый позвонок — Co3, на который травмируемая сила непосредственно воздействует либо сгибанием вперед, либо вертикально, либо, что более вероятно, комбинацией того и другого. Следствием этого является компрессия Co2-позвонка между Со3 и Со1 — слитым с крестцом, что и приводит к взрывному перелому. Этот процесс можно сравнить с механизмом действия щелкунчика, поэтому такие переломы также называют «переломы щелкунчика». Два этих механизма проиллюстрированы на рис. 5.6.

Рис. 5.6. Механизм возникновения перелома Co2, объясняющий вертикальную линию перелома: а — схема подвывиха Co3 при падении; верхний угол Co3-позвонка расщепляет Co2; б — подвывих Co2 кпереди (зеленая стрелка) с переломом типа «щелкунчика»

Необходимо отметить сложность диагностики с использованием только рентгенограммы при отсутствии смещения отломков. В таких случаях пациентам с посттравматической кокцигодинией следует внимательно изучить Co1 (или Co2), если он имеет квадратную или клиновидную форму, и при необходимости сделать МСКТ.