Глава 4. Диагностика кокцигодинии

1. Сбор анамнеза.

Какой бы ни была причина боли в копчике, важно помнить обо всех возможных патологиях, способных ее вызвать. Тщательный сбор анамнеза пациента, физикальное обследование (в частности, провокация знакомой боли с помощью манипуляций с копчиком) и анализ лучевых методов исследований помогут выявить симптомы кокцигодинии и установить правильный диагноз.

Сбор анамнеза предлагается начинать, используя следующий алгоритм вопросов пациенту.

• Где именно чувствуется болезненность и каков ее характер?
• Как определяется ее интенсивность по десятибалльной шкале?
• В каких обстоятельствах боль становится более выраженной — при сидении, вставании, ходьбе, дефекации, половом контакте и др.?
• Когда такие ощущения появились впервые? Не связаны ли они с травмой или операцией?
• Использовал ли больной специальные подушки?
• Сколько времени человек может сидеть от того момента, когда появился дискомфорт?
• Помогают ли анальгетики и другие средства?
• Проявлялись ли затруднения при мочеиспускании?
• Случаются ли затруднения в процессе дефекации, определялась ли примесь крови в кале?
• Когда происходили последние роды, какими они были?
• Имела ли женщина гинекологические заболевания?
• Отмечалось ли резкое колебание массы тела?
• Появляются ли неприятные ощущения в ногах?
• Нет ли в анамнезе онкологии?

2. Клинические проявления кокцигодинии впервые подробно были описаны Thiele G.H. (1963), но не теряют своей актуальности по сегодняшний день.

Ведущим симптомом кокцигодинии является боль в области копчика, различного характера и различной интенсивности — от глубокой боли или чувствительности к давлению до ощущения «сидения на ноже» или «удара о садовую трость» (Miles J., 2012).

Боль может возникать при перемене положения тела, причем иногда она остается и даже усиливается в положении сидя или сразу же после вставания (Maigne J.Y., 2000). Как указывалось ранее, причиной такой боли является задний вывих Со2 из-за постоянной патологической подвижности между Со1-2, когда в результате изменения положения тела (сидение–вставание) могут наблюдаться пара- и гипестезии в крестцово-копчиковой области. Нередко боли и парестезии могут иррадиировать в прямую кишку, область крестца, ягодицы, половые органы. Одним из наиболее ярких симптомов острой посттравматической кокцигодинии является симптом «болезненного наклона вперед». Суть его заключается в резком усилении боли при попытке пациента наклониться вперед с вытянутыми руками. Данный симптом объясняется отклонением копчика, на который воздействуют копчиковая мышца и порции ягодичных мышц, прикрепляющихся к нему.

В случаях посттравматической кокцигодинии боль в крестцово-копчиковой зоне не всегда бывает острой и манифестирует сразу после травмы. Описаны случаи, когда болевой синдром возникал через несколько недель или месяцев, а то и лет после травмирующего события. Встречается идиопатическая кокцигодиния, протекающая волнообразно. На фоне полного благополучия клинические признаки спонтанно появляются и так же спонтанно исчезают.

Реже пациенты испытывают боль при ходьбе, при опорожнении кишечника или при других случаях, когда задействованы сфинктер, поднимающий m. levator ani, или седалищно-копчиковые мышцы.

Боль не всегда острая и обычно обостряется при длительном сидении, особенно на твердых поверхностях. Половой акт также может провоцировать возникновение преходящего болевого синдрома. Описаны случаи, когда меноррагии усиливали болезненные ощущения при кокцигодинии. Многие пациенты предъявляют жалобы на усиление болей при актах дефекации, что связано с механическим воздействием плотных каловых масс на копчик и дополнительным раздражением спастически сокращенных мышц тазового дна. При этом пациенты сознательно сдерживают позывы на дефекацию, провоцируя тем самым возникновение запоров. Этот факт объясняется вовлечением в патологический процесс мышц тазового дна, тонус которых при кокцигодинии повышен (Paczkowski D., 2003; Nathan S.T., 2010).

Иногда возникают запоры, что, вероятно, также частично связано с подвывихом копчика, вызывающим давление на непарный ганглий.

На поздних стадиях появляются вторичные симптомы — такие как боли в нижних конечностях или нижней части спины, при ходьбе или длительном стоянии, а позже даже в положении лежа, препятствуя отдыху и сну (Lirette L., 2014). Могут возникать различные рефлекторные боли, наиболее частым из которых является ишиас. Большинство пациентов с кокцигодинией в связи с болью в копчике вынуждены сидеть на одном бедре или ягодице, опираясь на край стула или перераспределяя вес. Длительное сидение в такой неудобной позе со временем способствуют присоединению в дальнейшем сопутствующего ишиального бурсита.

Также описан синдром грушевидной мышцы при кокцигодинии, который развивается по тому же механизму, что и бурсит (Reichel G., 1988).

Интенсивность болевого синдрома может достигать степени, при которой пациент лишается возможности не только работать, но и обеспечивать себе приемлемое качество жизни. Болевой синдром носит настолько сильный характер, что походка пациентов становится неестественной. Они передвигаются мелкими шажками, в полусогнутом положении, будто пытаются унести между бедер какой-нибудь мелкий предмет («утиная» походка).

Описаны явления тошноты при отсутствии патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (Miles J., 2002).

Депрессия, истощение и даже подошвенный фасциит — другие сопутствующие симптомы, которые могут возникать при кокцигодинии и, как следствие, еще больше снижать качество жизни.