Основным методом, позволяющим оценить состояние здоровья девочки, является медицинский осмотр. Перед его проведением необходимо ознакомиться с анамнезом.
Сбор анамнеза отличается от сбора анамнеза взрослой женщины, он более углубленный. Собирается анамнез не только у девочки, но и у мамы и других родственников. При сборе семейного анамнеза важно уточнение особенностей становления и характера менструального цикла, наличия эндокринных заболеваний, хронической гинекологической патологии у матери и ближайших родственников.
Важное значение имеет знание особенностей развития девочки с антенатального периода. Возможное осложненное течение беременности, патологические роды, нарушения адаптации в неонатальном периоде, заболевания раннего детства — все это может стать причиной развития патологии в препубертатном и пубертатном периодах девочки. Аномальные маточные кровотечения, эндометриоз, дисменорея, аномалии развития половых органов — возможны под воздействием факторов внешней и внутренней среды.
С девочкой-подростком рекомендуется доверительная беседа с учетом ее возраста и психосоматического развития. Разговор нужно вести в доброжелательном тоне, быть корректным и уважительным.
Общий осмотр ребенка позволяет оценить общее состояние, уровень физического развития и полового созревания.
- При общем осмотре оценивается состояние кожных покровов (окраска, пигментация, стрии, акне, повышенная сальность).
- При оценке формы тела оценивают нормальность распределения подкожно-жировой клетчатки, наличие избыточных жировых отложений в области груди, живота, бедер, нижней части спины.
- Измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела, массу и рост тела, оценивают тембр голоса, состояние лимфоузлов.
Таким образом, соматоскопические параметры (телосложение, тургор, форма ног, грудной клетки), антропометрические параметры (масса тела, рост) и физиометрические (частота пульса, дыхания, показатели артериального давления) параметры характеризуют общее физическое развитие. С ним связаны типы телосложения (дигестивный, мышечный и торакальный). Наиболее гармоничное развитие отмечено у детей с мышечным или мезоморфным телосложением. В медицинских документациях отражаются изменения антропометрических данных, которые сопоставляются с данными перцентильных кривых роста и веса девочек (рис. 2.1) [1].
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2.1. Перцентильная кривая роста и массы тела для девочек от 2 до 20 лет
Осмотр кожного волосяного покрова позволяет выявить признаки соответствия или несоответствия женскому полу — это границы оволосения лба и шеи, характер оволосения лобка и половых губ, наличие роста волос на лице, груди, передней брюшной стенки, конечностей с использованием шкалы Ferriman D.M., Gallwey J.D. (1961) (рис. 2.2) [2]. По шкале легко подсчитывается показатель так называемого гормонального числа (четырехбалльная оценка в девяти андрогензависимых зонах).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2.2. Шкала Ферримана–Голлвея. Выраженность оволосения девяти гормональных зон
Он отражает андрогенную насыщенность пациентки, как правило, намного точнее, чем показатель концентрации тестостерона в сыворотке крови. Оволосение считается избыточным при величине гормонального числа более 4 баллов.
Баллы: 0 — волос нет (только пушок); 1 — единичные волосы; 2 — рассеянные единичные волосы; 3 — незначительное оволосение; 4 — загущенный рост волос.
Степень тяжести гирсутизма определяют по гормональному числу:
- 1 степень: 4–14 баллов;
- 2 степень: 15–25 баллов;
- 3 степень: 26–36 баллов.
Степень развития вторичных половых признаков у девочек может быть проведена по формуле Л.Н. Улановой:
Ma + Ax + Pb + Me,
где Ма — молочные железы, Ax — подмышечное оволосение, Pb — лобковое оволосение, Me — характер менструального цикла (Me — менструации отсутствуют, Me1 — менархе в текущем году, Me2 — нерегулярные менструации, Me3 — регулярные менструации). В большей части отечественной литературы принят отсчет полового развития с нулевой стадии, то есть с Р0Ах0Ма0 — отсутствие оволосения и молочных желез; P1Ma1 означает начальное оволосение лобка и первичное увеличение молочных желез; и так далее до полной половой зрелости — Р3Ах3Ма3-4Ме(+) [3].
Более широко применяется международная система определения стадий полового созревания, рекомендованная W. Marschall, J. Tanner в 1969 г., которая предлагает оценивать только два основных признака: развитие молочной железы и оволосение лобка. Притом выраженность развития молочных желез и лобкового оволосения начинается с Ма1 (молочные железы не пальпируются, диаметр ареолы <2 cм, ареолы бледно окрашены) и Pb1 (имеется незначительное пушковое оволосение лобка, не отличающееся от оволосения живота). Логика подобной оценки бесспорна, так как основана на факте существования закладки молочной железы и волосяных фолликулов, находящихся в стадии покоя до периода полового созревания.
Ма2 (железа выступает над поверхностью за счет появления железистой ткани, увеличивается диаметр ареолы) и Pb2 (редкие слабопигментированные волосы в основном вдоль больших половых губ).