Эндометриоз — патологический процесс, при котором определяется наличие ткани, подобной эндометрию по морфологическим и функциональным свойствам, вне полости матки [1].
С патогенетической точки зрения эндометриоз — это эстрогензависимое заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза (недостаточность Т-системы и некоторая активация В-системы иммунитета) и снижения неспецифической сопротивляемости организма.
Эндометриоз — заболевание женщин репродуктивного возраста, являющееся причиной хронической тазовой боли и бесплодия, однако все более очевидно, что симптомы эндометриоза могут проявляться еще в подростковом и даже детском возрасте, в связи с чем ранняя диагностика и лечение позволяют снизить прогрессирование заболевания, а также предотвратить последующее бесплодие.
Эндометриоз остается загадочной болезнью по многим причинам и не в последнюю очередь вследствие невозможности представить поэтапное развитие клинических симптомов по мере прогрессирования заболевания, чтобы облегчить прогноз и повысить эффективность лечения пациенток с болью и бесплодием. Усилия по разработке надежной, легко применимой на практике классификации эндометриоза предпринимаются в течение более чем ста лет и во многом затруднены из-за существования нескольких клинических форм заболевания.
В структуре гинекологических заболеваний эндометриоз занимает третье место. В последние годы наблюдается увеличение его частоты у пациенток всех возрастных групп, включая молодой возраст. Каждый десятый случай эндометриоза начинается во втором десятилетии жизни.
По данным Всемирной ассоциации эндометриоза, у 38% женщин симптомы заболевания появляются в возрасте до 19 лет; у 21% — до 15 лет, у 17% — между 15 и 19 годами. В ходе недавно проведенного общемирового исследования под эгидой Международного общества по эндометриозу Global Study of Women’s Health с участием женщин в возрасте 18–45 лет с лапароскопически подтвержденным эндометриозом установлено, что диагностика продолжалась в среднем 7 лет. Это во многом объяснялось тем, что врачи не готовы ставить диагноз «эндометриоз» в раннем возрасте. Две трети женщин находились в поисках медицинской помощи по поводу наблюдавшихся у них симптомов до возраста 30 лет и лишь одна пятая — до возраста 19 лет.
Международной ассоциацией эндометриоза также проведено очень важное исследование (Ballweg M.L., 2003) с участием 4000 пациенток, которым задавался один и тот же вопрос: «Когда впервые у Вас появились симптомы эндометриоза?». Примерно у 50% участниц опроса они возникли в возрасте до 24 лет, у 21% — до 15 лет, а у 17% — между 15 и 19 годами. В другом исследовании ретроспективный анализ динамики проявлений заболевания выявил достаточно ранний средний возраст первичной манифестации эндометриоза — 15,9 года (Laufer M.R. et al., 2003).
Главная задача, которая стоит перед врачами, наблюдающими подростков с подозрением на эндометриоз, — это своевременное подтверждение диагноза и назначение адекватной терапии для профилактики его дальнейшего прогрессирования (Laufer M.R., 2008).
Трудно определить истинный показатель распространенности эндометриоза в популяции подростков и юных девушек. По разным данным, частота лапароскопически подтвержденного эндометриоза в возрасте младше 19–21 года у девушек, страдающих дисменореей и хронической тазовой болью, которые не поддаются лечению НПВС и КОК, составляет от 35,5 до 70–73%. Эндометриоз — заболевание «вне возраста»: от пубертатного периода до постменопаузы (Юренева С.В., 2011). Сходные с эндометриозом поражения брюшины (сосудистая пролиферация, отложения гемосидерина, наличие стромы, но не эндометриальных желез) были выявлены у девочек до возраста менархе с половым развитием молочных желез I–III степени, не имевших каких-либо аномалий развития полового тракта.
Согласно рекомендациям Канадского общества акушеров-гинекологов по эндометриозу, поскольку лечение выявленных поражений способствовало уменьшению тазовой боли, начало телархе можно считать той вехой, когда возможность наличия эндометриоза необходимо рассматривать при проведении дифференциального диагноза тазовой боли.
Согласно менее точным ранним оценкам распространенность лапароскопически диагностированного эндометриоза у подростков варьировала от 19 до 73%. Возможно, более точные показатели распространенности эндометриоза у подростков с дисменореей или тазовой болью представлены в недавнем систематическом обзоре Janssen и соавт. (Janssen E.B. et al., 2013), рассмотревших результаты 15 исследований, опубликованных между 1980 и 2011 г. В обзоре рассматриваются данные 880 подростков с дисменореей и тазовой болью, при этом распространенность визуально подтвержденного эндометриоза составляла 62% (диапазон 25–100%) среди подростков, подвергшихся лапароскопии по поводу боли. Этот показатель достигал 75% (237/314) у подростков с хронической тазовой болью, не поддающейся лечению, 70% (102/146) — у подростков с дисменореей и 49% (204/420) — в случае хронической тазовой боли в целом вне зависимости от ответа на лечение.
Диагностика и лечение эндометриоза у подростков часто является вызовом для врача. Для них чаще характерна нециклическая тазовая боль, а визуализационные признаки эндометриоидных имплантатов (едва различимые красноватые или светлые очаги) отличаются от таковых у взрослых женщин (чаще встречаются очаги цвета «порохового ожога»). Оба эти фактора, вероятно, способствуют задержке постановки диагноза и получения лечения, что может отрицательно сказаться на здоровье и фертильности пациенток.