Вульвовагинит — распространенная гинекологическая проблема у девочек препубертатного возраста. Воспаление вульвы, называемое вульвитом, может возникать как самостоятельно, так и сопровождаться воспалением влагалища, вагинитом. Ребенок особенно восприимчив к воспалительным заболеваниям вульвы из-за физиологии половых путей.
В период новорожденности влагалище хорошо эстрогенизировано благодаря материнским гормонам. По мере снижения половых гормонов эстрогенов девственная плева истончается, а влагалище имеет рН=6,5–7,5, как при атрофическом состоянии. Таким образом, ребенок препубертатного периода восприимчив как к неспецифическим, так и к специфическим инфекциям, а также к различным заболеваниям кожи вульвы. Факторами, провоцирующими инфекции, являются: недостаточная эстрогенизация, близость влагалища к анусу, отсутствие волосяного покрова и жировой ткани в больших половых губах. Кожа вульвы чувствительна к раздражению и легко травмируется химическими веществами, мылом, лекарствами и одеждой. Синтетическая облегающая одежда может привести к мацерации и инфицированию, особенно в жаркую погоду. Маленькие девочки с избыточным весом склонны к данным симптомам. Гиперемия и раздражение вульвы у ребенка с вагинитом может быть схожа с пеленочным дерматитом, наблюдаемым у младенцев. Ванны с пеной и жестким мылом могут вызвать вульвит и вторичный вагинит. Эпидемиология. Известно, что по статистике вульвовагинит у девочек до пубертатного периода — наиболее частая причина обращения за медицинской помощью (Долженко И.С., 2004; Уварова Е.В., 2005; Гуркин Ю.А., 2009; Cuadros J., 2004; Van Eyk N., 2009). Невозможно установить истинную частоту встречаемости этого заболевания, поскольку, по всей видимости, регистрируются только среднетяжелые и тяжелые случаи заболевания (Гуркин Ю.А., 2009; Joishy M., 2005).
В Санкт-Петербурге вульвовагинит составлял 15% в структуре гинекологической патологии девочек, а соотношение числа острых форм заболевания к хроническим равнялось 5:1. С учетом диагностированных вестибулита, вульвита, дерматита кожи промежности, синехий и патологических белей выявляли 30 случаев на 1000 девочек. В разные периоды примерно 20–30% первичных обращений девочек было обусловлено воспалительными заболеваниями гениталий, при этом доля вульвовагинита была максимальной у девочек до 10 лет — 84,2%. Установлен волнообразный характер заболеваемости вульвовагинитом у девочек младшего возраста, зависящий от уровня общей инфекционной заболеваемости детей этой возрастной группы (Кохреидзе Н.А., 2017).
Общеизвестны группы факторов, определяющие характерную для детей предрасположенность к воспалению вульвы и влагалища: анатомо-физиологические, иммунологические, особый спектр соматической патологии, особенности поведения ребенка.
Анатомо-физиологические особенности: вульва расположена более кпереди, малые половые губы и гимен более выступают кнаружи, чем у взрослых, влагалище имеет относительно большую длину. На лобке и больших половых губах содержится малое количество подкожного жира, отсутствует «жировая мантия», покрывающая вульву (Jones R., 1996). Апокринные железы больших половых губ, препуция, преддверия влагалища и промежности неактивны до вступления в пубертат. Однако эккринные потовые железы функционируют в допубертатном периоде. Потому высыпания белого цвета, имеющие вид милиарных и представляющие закупоренные потовые железы, можно увидеть у девочек, особенно часто у новорожденных и грудных (Kurman R.J., 2002; Van Eyk N., 2009). Ладьевидная ямка и боковые поверхности преддверия влагалища хорошо васкуляризированы и у многих детей выглядят гиперемированными даже в отсутствие воспалительного процесса, прежде всего у девочек-блондинок. Перечисленные свойства следует учитывать гинекологу, производящему осмотр, чтобы не принять вариант нормы за патологию. До достижения девочкой пубертатного периода нормой считается отсутствие или крайняя скудность отделяемого из влагалища. Лишь пубертатный период характеризуется появлением ритмичной физиологической транссудации влагалищного эпителия в виде слизистых выделений. Особенность иммунной защиты детского организма в том, что чем меньше возраст ребенка, тем более типичен генерализованный ответ на любой локальный инфекционный процесс. Помимо этого, поражение одного сегмента интегральной иммунной системы слизистых, включающей слизистые ЖКТ, респираторного тракта, мочевыделительной системы, в детском возрасте способно нарушать функционирование иммунной системы.
Особенности соматической патологии детского возраста выражаются в высокой частоте инфекционной лор-патологии, инфекций мочевыводящих путей, дисбиотических нарушений кишечника. Энурез, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря в сочетании с благоприятными условиями для уретровагинального рефлюкса также являются предпосылками к развитию вульвита и вагинита у девочек (Коршунов М.Л., 1990; Гусева Е.В., 2008). Для детей характерна высокая частота зудящих дерматозов, и есть мнение, что 80% хронического вульвита — проявление дерматологической патологии (Fisher G.O., 2000, 2001, 2010).
В соответствии с МКБ-10 выделяют следующие нозологические формы вульвита и вагинита (N76.0): острый (N76.2 — вульвит, N76.0 — вагинит), подострый и хронический (N76.3 — вульвит, N76.1 — вагинит). Вульвовагинит у девочек — обычно подострое воспаление. Клинически это проявляется в рецидивирующем течении заболевания.
Этиопатогенетическая классификация вульвовагинита предусматривает выделение форм вульвовагинита у девочек с точки зрения возможных причин развития воспаления (Коколина В.Ф., 2001). С позиции этой классификации в подавляющем большинстве случаев вагинит у девочек в периоде детства — вторичный неспецифический инфекционный процесс, при котором возбудителями воспаления часто выступают микробные агенты, присутствующие во влагалище у здоровых девочек (табл. 9.1).