Глава 5. Логопедическая терапия пациентов с повреждениями лицевого нерва

А.А. Алемпьева

Пациенты с нейропатиями лицевого нерва часто встречаются в практике логопеда. ЛН может повреждаться вследствие разных заболеваний: 1) острого нарушения мозгового кровообращения как по ишемическому, так и по геморрагическому типу в области ствола головного мозга; 2) черепно-мозговых травм, особенно при переломах височной кости и сосцевидного отростка; 3) новообразований головного мозга, как доброкачественных (шваннома, опухоль слюнной железы), так и злокачественных (меланома) опухолей; 4) вирусных (клещевой энцефалит, полиомиелит, герпес, краснуха и т.д.) и бактериальных (бруцеллез, туберкулез) инфекций; 5) аутоиммунных неврологических заболеваний (синдром Гийена–Барре, системная красная волчанка, рассеянный склероз); 6) генетических нарушений (синдромом Мебиуса); 7) нейрохирургических операций.

Так, нейропатия ЛН может возникать после удаления шванномы слухового нерва и клинически проявляется односторонним прозопарезом, лагофтальмом, сглаженностью носогубной складки, опущением угла рта, ксеростомией, гипогевзией [1].

Для восстановления утраченных функций пациентам с нейропатиями лицевого нерва часто показано проведение нейрохирургического вмешательства — реиннервации ЛН подъязычным. Однако после проведения реиннервации также могут возникнуть осложнения, проявляющиеся дизартрией, дисфагией, дисфонией и расстройствами речевого дыхания [2].

Дизартрия — это нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации мышц речевого аппарата. Веду­щим дефектом при дизартрии является нарушение артикуляции и голосообразования, а также просодических компонентов речи, связанных с органическим поражением центральной или периферической нервной системы. Характеристика и выраженность клинических проявлений зависят от локализации уровня поражения, тяжести нарушения и сроков его появления [3].

Рис. 54. А — односторонний прозопарез: сглаженность носогубной складки и опущение угла рта. Б — осложнение после проведения реиннервации лицевого нерва подъязычным; односторонний периферический парез мышц языка (фото из архива автора)

Как осложнение реиннервации ЛН подъязычным в логопедической практике чаще встречается бульбарная форма дизартрии, которая является симптомокомплексом речевых расстройств, развивающихся в результате одностороннего поражения ядер, корешков или периферических отделов тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного черепных нервов. Клиническая картина периферического паралича представляет собой триаду: атрофия, атония и арефлексия орально-артикуляционных органов [4].

При обследовании пациентов с бульбарной формой дизартрии обращают на себя внимание избирательные вялые парезы или параличи мышц языка, губ, мягкого нёба, глотки, гортани, девиация языка в сторону поражения, выраженные трудности в осуществлении как произвольных, так и непроизвольных движений языком. В атрофированных мышцах происходят количественные и качественные изменения электровозбудимости — реакция перерождения, и наблюдаются фибриллярные и фасцикулярные подергивания.

Вследствие пареза голосовые складки смыкаются не полностью, их колебания становятся аритмичными, с недостаточной амплитудой. ­Голос приобретает назальный оттенок, становится немелодичным, слабым и истощающимся (дисфония).

Наряду с нарушениями артикуляции и голоса страдают такие важные витальные безусловно-рефлекторные функции, как жевание и глотание (дисфагия). Вследствие паралича мышц надгортанника может возникнуть аспирация пищи или жидкости, которая чревата развитием пневмонии, а из-за пареза мышц мягкого нёба может присоединиться носовая регургитация [5]. При нейропатии ЛН и после реиннервации подъязычным в первую очередь страдают первые две фазы глотания: орально-подготовительная и орально-трансферная, в которых участвуют лицевой и подъязычный нервы.

У пациентов в послеоперационном периоде наблюдаются симптомы дисфагии: затруднение жевания, выпадение пищи и вытекание жидкости изо рта на стороне поражения, слюнотечение, скопление остатков пищи в защечном кармане, кашель и поперхивания, изменение качества голоса и затрудненное дыхание после глотания, срыгивание и регургитация пищи и жидкости, увеличение продолжительности акта приема пищи и т.д.

При появлении таких симптомов, как дизартрия, дисфагия и дисфония, показаны логопедические занятия. Для устранения выявленных нарушений применяются различные виды логопедического массажа.

Логопедический массаж в послеоперационный период направлен на нормализацию тонуса мышц орально-артикуляционного аппарата; уменьшение степени гиперкинезов и синкинезий; активизацию мышц периферического речевого аппарата и профилактику контрактур; стимуляцию проприоцептивных ощущений; уменьшение гиперсаливации, восстановление глоточного и нёбного рефлексов.

Существует несколько разновидностей логопедического массажа:

1. зондовый массаж (по Е.В. Новиковой);
2. сегментарно-рефлекторный массаж (по Е.Ф. Архиповой);
3. точечный массаж (по И.В. Блыскиной);
4. дифференцированный логомассаж (по Е.А. Дьяковой);
5. массаж рефлексогенных зон;
6. интраоральный массаж;
7. аппаратный массаж (с помощью вибрационных или вакуумных приборов) и другие виды массажа.

Логопедические массажи применяются дифференцированно, по необходимости и в зависимости от потребности пациента [6–10].

Массаж языка зондом проводится за 1 ч до еды или через 1,5 ч после еды в положении лежа или сидя при максимальном расслаблении пациента. Для нормализации тонуса мышц языка при его асимметрии и девиации на пораженной стороне производят активизирующие массажные движения по направлению от корня к кончику языка, а на здоровой стороне — наоборот, расслабляющие движения от кончика языка к его корню. Кроме того, необходимо прорабатывать среднюю линию языка и его боковые края.