Н.А. Купцов, Т.Н. Фадеева
С тех пор, как начали проводить операции на головном и спинном мозге, существовала необходимость контроля действий нейрохирурга и определения физиологической безопасности хирургических манипуляций.
Уже в 1937 г. F.A. Gibbs и W.G. Lennox [1] отмечали необходимость проведения контроля электроэнцефалограммы (ЭЭГ-контроля) в ходе операции, а в 1947 г. G.D. Dawson [2] описал значимость интраоперационно регистрируемых сенсорных вызванных потенциалов. Однако основы клинико-физиологического контроля были заложены в 1963–1976 гг. учеными М.Л. Борщаговским и Ю.В. Дубикайтисом [3–6]. Методологические и технические принципы клинико-физиологического контроля были разработаны проф, В.М. Угрюмовым в 1963 г. на базе отделения анестезиологии и реаниматологии Российского нейрохирургического научно-исследовательского института (в то время Ленинградский нейрохирургический институт) им. проф. А.Л. Поленова. Сначала клинико-физиологический контроль применялся в остром периоде у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Параллельно клинико-физиологический контроль стал проводиться во время операций по поводу опухолей головного мозга [7].
В последние годы возрос интерес нейрохирургов, анестезиологов, нейрофизиологов к отдельным составляющим клинико-физиологического контроля. На наш взгляд, конкретные клинические задачи должны определяться совместно нейрохирургом, анестезиологом, нейрофизиологом перед проведением оперативного вмешательства. При этом стратегической проблемой является поиск объективных критериев оптимального соотношения между степенью радикальности удаления опухоли и тем, что входит в понятие «качество жизни» пациента после операции [8–10].
Наиболее частым показанием для хирургии в области мостомозжечкового угла является невринома VIII пары черепных нервов [11, 12]. Основными целями при проведении клинико-физиологического контроля при удалении опухолей задней черепной ямки являются: контроль за состоянием ствола головного мозга и мониторинг состояния ЛН [10]. Целью применения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга при этом будет сохранение анатомической и функциональной целостности лицевого нерва. В силу вариабельности анатомических взаимоотношений опухоли с окружающими структурами необходимо определить черепно-мозговые нервы в зоне резекции. Кроме того, важна оценка функционального состояния центральной нервной системы в процессе операции в связи с проведением наркоза, специальными укладками пациента, манипуляциями хирурга.
Объем минимального мониторинга будет включать в себя регистрацию спонтанной ЭМГ с одной-двух мышц лица и триггерной ЭМГ в ответ на прямую стимуляцию [13, 14]. Такой мониторинг позволяет предупреждать хирурга о симптомах раздражения нерва и помогает выделить ЛН и удостовериться в его целостности по окончании резекции. Однако мониторинг, выполняемый в минимальном объеме, не позволяет ответить на ряд вопросов, возникающих в процессе операции, и поэтому ценность и достоверность его снижаются.
Полноценный интраоперационный нейрофизиологический мониторинг во время проведения оперативного вмешательства должен включать следующие методики: спонтанную ЭМГ и вызванную (триггерную) ЭМГ с мышц, иннервируемых лицевым и соседними нервами; мониторинг уровня нервно-мышечной блокады — стимуляцию моторного нерва руки трейном из четырех стимулов (Train-of-four), определение кортикобульбарных и кортикоспинальных вызванных потенциалов: транскраниальных моторных, соматосенсорных и акустических стволовых, а также проведение ЭЭГ. Так как общепринятый стандарт интраоперационно проводимых обследований в настоящее время пока отсутствует, объем их определяет специалист-нейрофизиолог совместно с оперирующим нейрохирургом перед операцией. Совместно обсуждаются также данные нейровизуализации пациента, сделанные до операции.
Рассмотрим типовой развернуый протокол мониторинга в порядке значимости применяемых методик.
Прежде чем перейти к описанию электрофизиологических техник, необходимо подчеркнуть важность обсуждения предстоящего хода операции с хирургом и особенностей анестезиологического пособия с анестезиологом. Это особенно важно на этапе внедрения технологии в лечебно-профилактическом учреждении. Выбор методов мониторинга зависит от многих факторов: укладки пациента, планируемой техники операции, выбранной хирургом, и объема оперативного вмешательства. Необходимо учитывать при выборе укладки пациента, сидя или лежа будет находиться пациент во время операции. Если он будет в положении сидя, то нужно помнить, что под свод черепа может попасть воздух и заизолировать мозг от регистрирующих и стимулирующих электродов.
Выбор анестезиологического пособия также крайне важен. Оптимальными для проведения качественного мониторинга являются фентанил и пропофол (протокол тотальная внутривенная анестезия, англ. total intravenous anesthesia), подаваемые с помощью перфузора (инфузомата), поддержанием целевой концентрации (target controlled infusion). Фторсодержащие ингаляционные препараты допустимы при концентрации до 0,5 МАК (минимальной альвеолярной концентрации) — при большей концентрации транскраниальные моторные вызванные потенциалы регистрируются ненадежно. Миорелаксанты допустимы на этапе индукции для облегчения интубации. На момент регистрации базовых линий ответов от нерва быть не должно, концентрация фентанила и пропофола не должна изменяться в процессе операции. Наличие нервно-мышечного блока выявляется при помощи встроенного протокола Train-Of-Four, а глубина угнетения коры — по спектральному анализу ЭЭГ. Иногда случается, что на момент разреза кожи действие миорелаксантов еще не полностью заканчивается, а фентанил и пропофол уже добавляют. Такое изменение концентраций анестезиологических препаратов на начальном этапе операции может привести к тому, что фиксировать базовые значения становится возможным только после осуществления доступа, что снижает достоверность полученных данных.