Глава 1. Повреждения лицевого нерва в нейрохирургической практике

С.В. Пустовой

Анатомически лицевой нерв является смешанным. В его составе проходит промежуточный (Врисбергов) нерв, имеющий чувствительные и парасимпатические волокна. Основной функцией лицевого нерва является иннервация мимических мышц лица, которые обеспечивают закрывание глаза, носовое дыхание за счет положения крыльев носа, участвуют в акте глотания (оральной фазе приема пищи), речевой продукции, выражении эмоций. Повреждение лицевого нерва значимо влияет на качество жизни.

Сегменты лицевого нерва

Возможности для проведения хирургической реабилитации удобно рассматривать с точки зрения сегментарного строения лицевого нерва (рис. 1).

Рис. 1. Сегменты лицевого нерва

Понтинный сегмент — часть нерва в стволе головного мозга до выхода корешка. В этой части расположено и моторное ядро лицевого нерва.

Интракраниальная часть нерва состоит из 2 сегментов: меатального, располагающегося во внутреннем слуховом проходе, и цистернального — в боковой цистерне моста.

Интрапирамидная часть — отрезок нерва в костном канале височной кости до его выхода из шилососцевидного отверстия. Состоит из 3 сегментов: лабиринтного, тимпанического, сосцевидного.

Экстратемпоральная часть нерва находится в мягких тканях шеи и лица.

Повреждения ядра лицевого нерва

Наиболее частыми причинами повреждения ядра лицевого нерва являются кровоизлияния в сосудистые образования (кавернозные мальформации, артериодуральные фистулы) и реже опухоли ствола мозга [1].

Например, кровоизлияние клинически значимого объема в кавернозную мальформацию в области нижних отделов Варолиевого моста и продолговатого мозга может вызвать компрессию ядра лицевого нерва и проявляться парезом мимической мускулатуры (рис. 2). Как правило, при таких массивных кровоизлияниях страдают ядра и других черепных нервов, кортикоспинальный тракт, развивается комбинированный неврологический дефицит.

Рис. 2. Сдавление кровоизлиянием в кавернозную мальформацию в области ­Варолиевого моста ядер VI, VII нервов и кортикоспинального тракта (CS)

Большинство кровоизлияний в кавернозные мальформации внутрикапсулярные. При этом окружающие структуры компримируются, но не разрушаются [2]. Хирургическое удаление гематомы может привести к полному регрессу симптоматики, в том числе со стороны лицевого нерва.

Внекапсулярные кровоизлияния с повреждением окружающих тканей сопровождаются развитием стойкого неврологического дефицита.

При разрушении ядра лицевого нерва для восстановления его функции требуется наложение анастомоза с другим черепным нервом.

Повреждение цистернального сегмента лицевого нерва

Чаще всего повреждения лицевого нерва в нейрохирургической практике — это осложнения хирургического лечения вестибулярных шванном (акустических неврином) (рис. 3, А). Эти доброкачественные опухоли оболочек вестибулярного нерва тесно прилежат к другим нервам акустикофациальной группы. При больших размерах опухоли возникают дисторсионные и ишемические повреждения лицевого нерва. При современном развитии хирургической техники интраоперационное повреждение лицевого нерва с нарушением его непрерывности при удалении вестибулярных шванном отмечается в 5–12% случаев, но тяжелая послеоперационная дисфункция диагностируется значительно чаще: в 21–46% случаев.

Рис. 3. А — вестибулярная шваннома. Б — менингиома задней грани пирамиды височной кости с распространением на область внутреннего слухового прохода. В — эпидермоидная киста боковой цистерны моста

Лицевой нерв при компрессии шванномами больших размеров часто источается и срастается с капсулой опухоли, а при его выделении часто травмируется. Наиболее опасна при отделении нерва от капсулы опухоли зона входа корешка (root entry zone), где отсутствует периферическая миелиновая оболочка из шванновских клеток, а также область выхода нерва из внутреннего слухового прохода, где он перегибается через острый костный край. Важно также, что на интракраниальном отрезке вокруг нерва отсутствуют окружающие ткани, а питание его осуществляется только из собственных сосудов и сосудов мягкой мозговой оболочки. Еще один фактор, который следует учитывать во время операции, — это наличие тонкостенной внутриопухолевой кисты. Оболочка такой кисты имеет выраженную адгезию к прилежащим структурам, что существенно затрудняет ее отделение от лицевого нерва [3].

Нейрофибромы — другой гистологический тип опухолей нервов. Эти опухоли встречаются значительно реже шванном, но при их удалении выделение лицевого нерва еще более сложное. Нейрофибромы образуются из микста шванновских клеток, фибробластов и переплетенных аксонов. Клинически и по данным магнитно-резонансной томографии эти опухоли не отличаются от вестибулярных шванном, но тяжелая послеоперационная дисфункция лицевого нерва возникает гораздо чаще.

При менингиомах (опухолях оболочек мозга), расположенных в области задней грани пирамиды височной кости, есть риск повреждения цистернальной части лицевого нерва. При этом нерв только оттесняется опухолью и в большинстве случаев хорошо отделяется при проведении хирургической операции (рис. 3, Б). В некоторых случаях при больших размерах опухоли наблюдается инвазия ее края в мягкую мозговую оболочку ствола мозга и мозжечка. В этом случае в процессе отделения лицевого нерва могут возникать тяжелые повреждения [4].

Эпидермоидные кисты боковой цистерны моста — третьи по частоте встречаемости опухоли (рис. 3, В). Во время роста эпидермоида (эпидермоидной кисты) лицевой нерв может включаться в строму образования, поскольку эпителиальная оболочка кисты сращена с мягкой мозговой оболочкой. Рост опухолей происходит субарахноидально, они заполняют цистерну, обрастают черепные нервы и сосуды. Благодаря рыхлому строению кисты во время операции нервы возможно выделить с минимальными повреждениями. Если во время удаления эпидермоидной кисты удалось сохранить анатомическую непрерывность лицевого нерва, а ­после операции все же и развивается нарушение его функции, то прогноз восстановления, как правило, хороший [5].