Часть 2. Неотложная хирургия живота

Введение

Летальность при желудочно-кишечных кровотечениях остается достаточно высокой, несмотря на современные достижения эндоскопии, хирургии и реаниматологии. Основными причинами высокой летальности являются поздняя госпитализация, ошибки в диагностике источника кровотечения, неправильная тактика лечения и нерациональный выбор оперативного вмешательства, а также неадекватная интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, сказывается увеличение доли больных пожилого и старческого возрастов. Тяжелые сопутствующие заболевания у этих пациентов обусловливают низкие резервные и компенсаторные возможности и, следовательно, высокий операционно-анестезиологический риск.

Острые гастродуоденальные кровотечения (ОГДК) являются сложной и чрезвычайно актуальной медицинской проблемой. Они входят в число пяти наиболее частых неотложных состояний в абдоминальной хирургии наряду с острым аппендицитом, острым холециститом (ОХ), ОП, закрытыми травмами и ранениями живота. Кровотечения из пищевода, желудка и ДПК составляют почти 80% всех кровотечений из пищеварительного тракта. Более половины острых гастродуоденальных кровотечений происходит из хронических и острых язв желудка и ДПК. За последние 20 лет ежегодное число больных, госпитализированных по поводу кровотечений язвенной этиологии, увеличилось более чем в 2 раза. Отмечается также рост частоты кровотечений при эрозивно-геморрагическом гастрите, острых гастродуоденальных язвах, синдромах портальной гипертензии и Меллори–Вейсса.

Анализ литературы и повседневная практика показывают, что до настоящего времени бытуют весьма спорные, а иногда порочные принципы лечения ОГДК. В частности, существуют несогласованность в понимании срочности оперативного лечения этих больных и путаница в названиях операций в зависимости от сроков их выполнения. Во многих лечебных учреждениях по разным причинам не используются современные возможности эндоскопической остановки кровотечения. Наконец, во многих случаях вид хирургического вмешательства выбирается не в зависимости от причины и тяжести кровотечения, а в соответствии с личными привязанностями хирурга, которые нередко основаны на небольшом опыте и являются ошибочными.

Существуют многочисленные рекомендации по диагностике и лечению кровотечений из верхнего отдела ЖКТ (КВОЖКТ), которые опубликованы в основном в период с 2010 по 2015 г. и продолжают периодически обновляться:

• Национальные клинические рекомендации «Язвенные гастродуоденальные кровотечения» (Воронеж, 2014).
• Рекомендации Международной консенсусной группы «Лечение неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» (Barkun A.N. et al., 2003, 2010, 2019).
• Клинические рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии «Верхние желудочно-кишечные и язвенные кровотечения» (Laine L. et al., 2012, 2021).
• Стандарты Комитета практики Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта «Роль эндоскопии в лечении острого неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» (Hwang J.H. et al., 2012).
• Клинические рекомендации Национального института здоровья и здравоохранения (NICE) «Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» (2012, 2018).
• Рекомендации Европейского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ESGE) «Диагностика и лечение неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» (Gralnek I.M. et al., 2015).
• Научно обоснованные рекомендации Японского общества гастроэнтерологов (JSGE) по клинической практике при язвенной болезни 2015 (Satoh К. et al., 2016).
• Консенсус рабочей группы Азиатско-Тихоокеанского региона «Неварикозные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: обновление 2018» (Sung J.J. et al., 2018).
• Рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии (WSES) «Перфоративная и кровоточащая пептическая язва» (Tarasconi A. et al., 2020).

Клинические рекомендации по диагностике и лечению кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (КНОЖКТ) опубликованы за рубежом и немногочисленны.

• Клинические рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG) «Ведение пациентов с острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта» (Strate L.L., Gralnek I.M., 2016).
• Рекомендации Британского общества гастроэнтерологов «Диагностика и лечение острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта» (Kathryn O., 2019).

Все сказанное достаточно убедительно свидетельствует о важности проблемы желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) и необходимости ее всестороннего изучения.

Определение

ЖКК — синдромальный диагноз, объединяющий осложненное геморрагией течение различных заболеваний ЖКТ (более 200) (Neu B., 2005; Karanicolas P.J., 2008).

По частоте встречаемости ЖКК распределяются следующим образом (рис. 16.1):

• кровотечения из верхних отделов ЖКТ (эзофагогастродуоденальные) — 80%;
• тонкокишечные кровотечения — 5%;
• толстокишечные кровотечения — 15%;
• кровотечения с неустановленным источником (Obscure gastrointestinal haemorrhage) — 2–5%.