Часть 1. Неотложная хирургия груди

Введение

Проблема лечения острого гнойного лактационного мастита (ЛМ) имеет важное социально-экономическое значение, поскольку пациентками обычно являются женщины трудоспособного молодого возраста. Хирургическое лечение послеродового мастита является одним из актуальных вопросов современной медицины, поскольку некоторые аспекты оперативного вмешательства и эффективного лечения послеродового мастита в целом остаются дискуссионными, в частности: использование малоинвазивных методов хирургического лечения при различных формах послеродового мастита, возможность продолжения грудного вскармливания, эффективная антибиотикотерапия.

Определение

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), лактационный или пуэрперальный мастит — это воспалительное заболевание молочной железы (МЖ), развивающееся в послеродовом периоде на фоне лактации.

Эпидемиология

Частота распространения ЛМ в разных странах колеблется от 2 до 33%, в среднем составляет примерно 10%, и в последнее время не имеет тенденции к снижению. Значительное влияние на частоту распространения ЛМ оказывают уровень социально-экономического развития региона, организация системы медицинской помощи населению (государственная, частная).

В РФ частота возникновения ЛМ составляет в среднем от 1 до 6%. В 98,9% ЛМ возникает у родильниц. Крайне редко мастит возникает во время беременности, и он составляет 0,1–1% по отношению ко всем больным ЛМ. Примерно у 90% больных женщин поражается одна МЖ, чаще встречается правосторонний мастит (55,5%), реже левосторонний (35%) и двусторонний (10%).

Классификация

1. По патогенезу заболевания: лактационный (послеродовый) и нелактационный.
2. По характеру воспалительного процесса: серозный, инфильтративный, гнойный (абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный).
3. По локализации гнойника: субареолярный, подкожный, интрамаммарный, ретромаммарный.
4. По распространенности процесса: ограниченный (один квадрант железы), диффузный (два-три квадранта железы), тотальный (четыре квадранта железы).

Среди маститов различной этиологии на долю лактационного приходится 95–99%.

В международной практике выделяют две формы ЛМ.

Первая форма — эпидемическая, такая форма возникает в условиях стационара или в родильном доме, во время госпитализации женщины.

Вторая форма — эндемическая, такая форма ЛМ начинает возникать вне родильного дома, стационара на 2–3-й неделе после выписки.

Этиология

Основную роль в возникновении ЛМ в родовспомогательных учреждениях имеют госпитальные (внутрибольничные) возбудители. Ведущим возбудителем ЛМ является Staphylococcus aureus (80%). В редких случаях выделяют другие микроорганизмы: Streptococcus A и B, Staphylococcus epidermidis, Escherichia spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa и другие возбудители.

Источником возникновения ЛМ являются возбудители, которые передаются от больных, бактерионосителей, а также от больных со стертыми формами заболеваниями. В акушерских стационарах факторами передачи возбудителя являются руки медицинского персонала, различные медицинские изделия, предметы ухода за больными пациентами и постельные принадлежности, кожные покровы пациентов и медицинских работников, медицинские отходы, выделения больных, поверхности предметов и оборудования и др. Внутрибольничная инфекция протекает тяжелее, чем внебольничная, что связано с повышенной резистентностью и вирулентностью больничных штаммов стафилококков.

Факторы риска развития ЛМ:

1. трещины и раны сосков;
2. аномальное развитие груди и сосков;
3. патологический лактостаз;
4. структурные изменения МЖ (мастопатия, рубцовые изменения после предыдущих маститов);
5. недостаточное соблюдение правил личной гигиены;
6. неправильное сцеживание молока;
7. осложненные роды;
8. сниженная иммунореактивность организма;
9. наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии;
10. нарушение правил грудного вскармливания.

Патогенез

Основными причинами ЛМ являются: снижение резистентности организма после родов, молочный стаз и латентные инфекции. В 85,8% мастит начинается на фоне длительного лактостаза. К возникновению лактостаза приводят различные факторы, а именно экзогенные и эндогенные.

К экзогенным факторам возникновения молочного стаза относятся следующие причины: травмы МЖ, сдавливающая и тесная одежда, неправильное положение ребенка во время кормления, а также неправильная техника сцеживания и т.д.

К эндогенным факторам относятся компрессия тканей и протоков МЖ из-за отека и патологическое состояние, при котором блокируются молочные протоки различными частичками, которые образуются из жиров, солей кальция, казеина.

Однако главной причиной возникновения лактостаза является нерегулярное, неправильное, недостаточное опорожнение МЖ. Из-за неправильного прикладывания к груди новорожденный не может эффективно сосать и МЖ не полностью опорожняется. В конечном итоге возникает застой молока.

К другим причинам лактостаза относятся:

• гиперлактация (чрезмерная выработка грудного молока МЖ);
• травмы, ушибы или переохлаждение МЖ;
• трещины сосков;
• тесный бюстгальтер и одежда;
• стресс, переутомление и недосыпание;
• узкие протоки молочных желез.