Введение
Острые заболевания и повреждения органов грудной и брюшной полости представляют серьезную проблему для хирургов, анестезиологов и реаниматологов. В большинстве неотложных ситуаций врач-анестезиолог, по своей сути, является специалистом «первого контакта», вынужденным в команде с хирургом проводить мероприятия интенсивной терапии, вплоть до окончания оперативного вмешательства, а иногда и на всем протяжении раннего послеоперационного периода. Вероятность значительного количества жизнеугрожающих осложнений, декомпенсации имеющихся хронических заболеваний, сокращенное время для обследования пациента и подготовки к оперативному лечению являются отличительными признаками неотложной хирургии, в том числе груди и живота. Особое внимание, несмотря на недостаток времени, должно уделяться сбору анамнеза, оценкам волемического статуса пациента, состояния систем дыхания, кровообращения и мочевыделения. Минимизировать риск неблагоприятного исхода позволят тщательный физикальный осмотр, необходимые функциональные и инструментальные обследования, клинический, биохимический анализы в достаточном объеме, газовый состав артериальной крови и его электролитный состав.
Костяк комплекса мероприятий, способствующих скорейшему выздоровлению пациентов данной категории, составляют: безопасная анестезия, периоперационная инфузионная терапия, адекватное послеоперационное обезболивание, респираторная поддержка и последующая респираторная терапия, а также тщательный кардиореспираторный мониторинг и мероприятия по профилактике вероятных осложнений. Снижению операционного риска способствует устойчивая тенденция к выполнению малоинвазивных операций, прежде всего видеоассистированных торакоскопических и лапароскопических вмешательств. Все большее внедрение этого вида оперативной помощи в практику неотложной хирургии позволяет добиться ранней реабилитации пациентов, снизить количество послеоперационных осложнений и стоимость лечения.
Основные риски и сложности, с которыми может столкнуться врач анестезиолог-реаниматолог при оказании помощи этим пациентам, представлены в табл. 1.1.
Таблица 1.1. Характеристика основных периоперационных рисков у пациентов в неотложной торакальной и абдоминальной хирургии
| Неотложная хирургия груди |
- Травматичность оперативного вмешательства.
- Необходимость раздельной интубации бронхов, вызванная наличием абсолютных или относительных показаний к проведению искусственной однолегочной вентиляции либо изоляции легкого.
- Уменьшение объема легочной паренхимы и изменение вентиляционно-перфузионных отношений при применении бронхообтураторов.
- Положение пациента на операционном столе при торакотомии (на боку).
- Вероятность длительной разгерметизации дыхательных путей.
- Необходимость серьезной антиноцицептивной защиты больного или пострадавшего в послеоперационном периоде.
- Острая массивная кровопотеря, вызванная травмой органов грудной полости.
- Высокая частота развития острого легочного повреждения при травме груди, гнойно-воспалительных процессах органов плевральной полости и средостения.
- Наличие сопутствующих кардиопульмональных заболеваний.
- Риск развития тяжелых нарушений сердечного ритма, гиперкапнии и респираторного ацидоза
|
| Неотложная хирургия живота |
- Опасность регургитации, развития аспирационного синдрома.
- Тяжелые волемические расстройства, значительные нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
- Высокая частота развития септического, гиповолемического, геморрагического шока, эндотоксикоз.
- Вероятность стойкого пареза кишечника и кровотечений из острых язв желудочно-кишечного тракта.
- Абдоминальный компартмент-синдром.
- Декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний.
- Замедленное восстановление сознания после лапароскопических вмешательств вследствие гиперкапнии (карбоперитонеум)
|
Особенности предоперационной подготовки в неотложной торакальной и абдоминальной анестезиологии
Объем и длительность предоперационной подготовки в неотложной хирургии груди и живота зависят от конкретных клинических условий, но в любом случае она должна быть максимально сокращена по времени и направлена прежде всего на коррекцию и профилактику жизнеугрожающих осложнений. Очевидно, что продолжительность подготовки к операции у пострадавшего с тяжелой травмой груди и больного с эмпиемой плевры разная. Если в первом случае необходима экстренная операция в шоковой операционной, то во втором случае она носит срочный или отсроченный характер, имеется запас времени для коррекции волемических нарушений, дезинтоксикационной и респираторной терапии. Все основные мероприятия предоперационной подготовки должны быть направлены на восстановление адекватного транспорта кислорода и включать в себя инфузионно-трансфузионную терапию, стабилизацию основных гемодинамических параметров [частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД) и центральное венозное давление (ЦВД)] до безопасного уровня, ликвидацию жизнеугрожающих дыхательных расстройств. Показаны зондирование желудка, катетеризация мочевого пузыря и оксигенотерапия. Желательно добиться компенсации основных определяемых в клинической практике параметров, ориентируясь на следующие значения: