Сосуды малого таза

Магистральные сосуды малого таза можно визуализировать при диссекции забрюшинных пространств в процессе выполнения тазовой лимфодиссекции или расширенных онкогинекологических операций (рис. 24). Жировая клетчатка с заключенными в ней лимфатическими узлами и сосудами окружает артерии и вены, кровоснабжающие органы и ткани малого таза и нижних конечностей. Выполнение лимфодиссекции предполагает иссечение определенных зон жировой клетчатки с заключенными в ней лимфатическими узлами. К тазовым лимфатическим узлам относят наружные и внутренние подвздошные, обтураторные лимфатические узлы. Верхней границей уровня тазовой лимфодиссекции считают уровень средней трети общей подвздошной артерии.

Рис. 24. Магистральные сосуды малого таза: 1 — подвздошно-поясничная мышца; 2 — наружная подвздошная артерия; 3 — наружная подвздошная вена; 4 — внутренняя подвздошная артерия; 5 — облитерированная пупочная артерия; 6 — запирательный нерв, позади него — запирательная вена; 7 — левый мочеточник; 8 — прямая кишка

После рассечения париетальной брюшины визуализируются наружные подвздошные артерии (на рис. 24 — левая). Они берут начало от общей подвздошной артерии, проходят вдоль подвздошно-поясничной мышцы, переходя затем в бедренную артерию. Наружная подвздошная артерия является магистральным сосудом и почти не отдает ветвей, за исключением нижней эпигастральной артерии. Последняя отходит от передней стенки дистальной части наружной подвздошной артерии и кровоснабжает ткани передней брюшной стенки. Проекция нижней эпигастральной артерии находится на переднебоковой части брюшной стенки, иногда при установке лапароскопических троакаров может произойти повреждение указанного сосуда, что приводит к обильным кровотечениям и гематомам.

Наружная подвздошная вена расположена позади одноименной артерии, является продолжением бедренной вены, собирает венозную кровь от нижней конечности, сливаясь с внутренней подвздошной веной и формируя общую подвздошную вену. В дистальных отделах системы наружных и внутренних подвздошных вен анастомозируют между собой через обтураторную вену. Этот анастомоз, встречающийся у большинства пациенток и расположенный на внутренней поверхности ветви лобковой кости, визуализируется при выполнении тазовой лимфаденэктомии (рис. 25).

Рис. 25. Вид после тазовой лимфаденэктомии справа, визуализируется ветвь подвздошной кости с распластанным на ней венозным анастомозом: 1 — пупочная артерия; 2 — наружная подвздошная вена; 3 — запирательная вена, впадающая во внутреннюю подвздошную вену; 4 — запирательный нерв; 5 — анастомоз между системами наружной и внутренней подвздошных вен

На уровне мыса крестца от бифуркации общей подвздошной артерии начинается внутренняя подвздошная, или гипогастральная артерия (рис. 26). Это основной сосуд, ветви которого кровоснабжают органы малого таза и ягодичную область. Основными ветвями внутренней подвздошной артерии являются следующие: маточная артерия, облитерированная пупочная артерия и верхняя пузырная артерия. На участке от бифуркации общей подвздошной артерии и до отхождения маточной и пупочной артерий внутренняя подвздошная артерия не отдает ветвей, поэтому на этом уровне сосуд можно безопасно диссектировать для выполнения перевязки при акушерских или онкологических кровотечениях. При этом необходима тщательная и бережная диссекция для предотвращения повреждения стенки внутренней подвздошной вены, расположенной позади артерии. Оптимальным местом для лигирования является середина расстояния между бифуркацией общих подвздошных артерий и отхождением маточной артерии.

Рис. 26. Вид справа — диссекция сосудистых структур малого таза: 1 — внутренняя подвздошная артерия; 2 — пупочная артерия; 3 — верхняя пузырная артерия; 4 — маточная артерия; 5 — внутренняя подвздошная вена; 6 — мочеточник

Пупочная артерия — крупный облитерированный сосуд, отходящий от передней стенки внутренней подвздошной артерии и направляющийся к передней брюшной стенке, образуя пупочную складку. Во внутри­утробном периоде этот сосуд выполняет важную функцию, но после рождения постепенно облитерируется в дистальных отделах или на всем протяжении. В процессе выполнения расширенных вмешательств в онкогинекологии пупочная артерия служит важным ориентиром для условного разделения пространств таза.

При выполнении диссекции пространств малого таза следует учитывать, что магистральные сосуды малого таза и мочеточник на всем протяжении расположены параллельно друг другу, поэтому движения инструментов должны быть направлены вдоль сосудов. Первой крупной структурой, пересекающей малый таз в поперечном направлении, является кардинальная связка матки с заключенными в ней сосудами. Мочеточник «перекидывается» через сосудистые магистрали, выше перекреста находясь латеральнее сосудов, ниже — медиальнее их. Перекрест происходит чаще всего слева — на уровне общей подвздошной артерии, справа — на уровне наружной подвздошной артерии.

Маточная артерия (рис. 27) — первая крупная ветвь внутренней подвздошной артерии. В аспекте описания маточных сосудов следует в очередной раз вспомнить одну из важнейших анатомических структур малого таза женщины — кардинальную связку матки. В ее толще проходят маточные артерии и вены, а также лимфатические протоки, несущие лимфу от матки. Кардинальная связка матки «пересекает» малый таз в поперечном направлении, отделяя параректальное пространство от паравезикального. На изображении — маточная артерия и вена. Проходя в толще кардинальной связки матки, сосуды подходят к матке на уровне внутреннего зева, причем за несколько миллиметров до этого происходит их разделение на восходящую и нисходящую ветви, соответственно направляющиеся вдоль маточных ребер. Повторимся, что при выполнении простой экстирпации матки необходимо стремиться пересекать восходящую ветвь маточной артерии, нисходящую ветвь, как правило, возможно сохранить для сохранения кровоснабжения культи влагалища.