В классической анатомии клетчаточные пространства малого таза представляют, как правило, в контексте распространения гнойно-воспалительных процессов. При описаниях техники гинекологических и онкогинекологических операций, выполняемых открытым доступом, авторы концентрируются на крупных сосудистых и нервных структурах малого таза, не всегда уделяя пристальное внимание забрюшинным пространствам, многие из которых являются артифициальными, раскрываясь и по существу формируясь под воздействием тракции и заполнения углекислым газом.
При лапаротомии восприятие этих же пространств осуществляется в несколько другом ракурсе. Однако при выполнении как лапароскопических, так и открытых операций точное знание топографии забрюшинных пространств малого таза позволяет бескровно, прецизионно и, с позволения сказать, изящно выполнять даже сложные манипуляции при гинекологических заболеваниях (в том числе при глубоком инфильтративном эндометриозе), забрюшинных новообразованиях и злокачественных опухолях органов женской репродуктивной системы.
Повышенное давление газа в брюшной полости значительно способствует эффективной диссекции клетчаточных пространств. При правильно выбранном направлении тракции газ начинает поступать в пространства, обеспечивая визуализацию необходимых фасций, рыхлой жировой клетчатки, лимфатических узлов и других структур, тем самым определяя направление диссекции в нужных слоях.
Забрюшинно в области малого таза расположены крупные сосуды, нервные структуры, мочеточники, шейка матки, влагалище, частично — мочевой пузырь и прямая кишка. Большинство указанных структур окружено рыхлой клетчаткой, практически не содержащей сосудов. Рассечение брюшины над соответствующим пространством приводит к тому, что углекислый газ вследствие повышенного давления начинает проникать через соединительнотканные перемычки, формируя своеобразные «пузырьки», которые заполняют пространства, обозначая направление диссекции и для безопасного выполнения операций. Точное знание анатомии забрюшинных пространств таза является «ключом» к диссекции в нужных слоях и, как следствие, успешному выполнению практически любых гинекологических и онкогинекологических вмешательств.
При операциях на яичниках по поводу пограничных или злокачественных новообразований, распространяющихся на париетальную брюшину малого таза, последняя подлежит мобилизации и удалению. После этого органы, в обычных условиях расположенные забрюшинно, а также некоторые забрюшинные пространства малого таза оказываются доступными для осмотра за счет характерного наполнения пузырьками газа рыхлой клетчатки.
На рис. 14 представлен вид органов малого таза после перитонэктомии, можно наблюдать деперитонизированные участки прямой кишки и мочевого пузыря. Доступны для визуализации мочеточники, связочный аппарат матки, поверхностные отделы забрюшинных пространств (к моменту выполнения снимка выполнена экстирпация матки с придатками в едином блоке с париетальной брюшиной малого таза).
Анатомические особенности забрюшинных пространств мы представим на иллюстрациях, взятых в процессе выполнения расширенной экстирпации матки, или операции Вертгейма у пациентки с начальной стадией рака шейки матки. Безусловно, в контексте применения лапароскопии при радикальном лечении онкогинекологических пациенток нельзя обойти стороной результаты рандомизированных исследований, которые показали ухудшение отдаленных результатов у больных начальным раком шейки матки при использовании лапароскопической техники [19]. В результате этого резонансного исследования в ряде ведущих онкогинекологических центров использование эндоскопии при раке шейки матки было ограничено.
В последующем в других исследованиях авторы показали, что у больных начальными стадиями рака шейки матки при выполнении лапароскопической расширенной экстирпации матки с соблюдением принципов онкологической радикальности результаты лечения не уступают полученным при использовании открытого доступа [20]. Оставив дискуссию о целесообразности применения эндовидеохирургии у таких пациенток за пределами данной работы, укажем только — мы считаем, что лапароскопический метод выполнения операций имеет право на существование при условии соблюдения принципов радикальности, отбора пациентов и техники выполнения.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 14. Вид малого таза после выполнения гистерэктомии с перитонэктомией: 1 — культя влагалища; 2 — прямая кишка; 3 — правый и левый мочеточники; 4 — ректовагинальное пространство; 5 — параректальные пространства (визуализируется гипогастральный нерв); 6 — латеральные части кардинальных связок матки
Вряд ли найдутся специалисты, отрицающие тот факт, что лапароскопическая расширенная экстирпация матки, выполненная с соблюдением онкологических принципов радикальности, является показательным вмешательством, как нельзя более подходящим для демонстрации топографо-анатомических особенностей органов и структур малого таза.