Анатомические особенности брюшинного отдела малого таза

На примере самой распространенной, анатомичной, простой и, с позволения сказать, эффектной гинекологической операции — гистерэктомии — вспомним строение и рассмотрим визуальное восприятие структур малого таза взглядом лапароскопического хирурга.

После ревизии внутренних органов, соответствующей диагнозу и цели хирургического вмешательства, создания нужной экспозиции хирург выполняет пересечение круглой маточной связки (рис. 7). Это приводит к раскрытию забрюшинного пространства, после чего углекислый газ без промедления устремляется в освободившиеся артифициальные зоны, заполняя их и тем самым обозначая оптимальные слои для работы хирурга.

Рис. 7. Начало лапароскопической гистерэктомии — пересечение круглой связки матки: 1 — тело матки; 2 — пересеченная правая круглая связка матки; 3 — передний листок широкой связки матки; 4 — правая воронко-тазовая связка; 5 — правая маточная труба; 6 — просвечивающая через париетальную брюшину правая наружная подвздошная вена; 7 — просвечивающая через париетальную брюшину правая наружная подвздошная артерия; 8 — ректосигмоидный отдел толстого кишечника с брыжейкой

Ориентиром при выборе места рассечения круглой связки матки служит бессосудистая часть широкой маточной связки, так называемая «серая зона». Обратите внимание, что сине-серый участок, который расположен в основании треугольника, образованного правыми круглой и воронко-тазовой связками, — это наружная подвздошная вена, стенка которой в данном участке расположена непосредственно под покрывающей ее париетальной брюшиной, и эту область нельзя путать с «серой зоной», подлежащей пересечению. Наверное, излишним будет указание на то, что повреждение стенки наружной подвздошной вены потребует ее ушивания и может внести некоторые изменения в запланированный ход операции.

Хирургическое вмешательство, иллюстрации которого представлены на этом и некоторых последующих рисунках, проводится по поводу злокачественного новообразования эндометрия, и мы не используем маточный манипулятор, чтобы не нарушать принципы онкологической радикальности операций.

Правильное рассечение круглой связки матки неизбежно предшествует визуализации забрюшинной клетчатки малого таза, расположенной между листками широкой связки матки (рис. 8). Здесь находится артифициальное пространство, не содержащее сколько-нибудь крупных кровеносных сосудов, и работа хирурга в этих слоях может производиться легко и бескровно.

Рис. 8. Рассечена круглая связка матки, вскрыто забрюшинное пространство: 1 — тело матки; 2 — пересеченная круглая маточная связка; 3 — задний листок широкой связки матки («серая зона» для безопасного рассечения); 4 — проекция наружной подвздошной вены; 5 — прямая кишка

Итак, после рассечения круглой связки матки и листков широкой связки матки углекислый газ устремляется в забрюшинную клетчатку, инфильтрируя ее и создавая условия для манипуляций на забрюшинных структурах (см. рис. 7, 8). В данном случае первыми визуализируются паравезикальное и параректальное клетчаточные пространства, более подробно речь о которых пойдет несколько ниже. Благодаря воздействию карбоксиперитонеума и правильному направлению рассечения переднего листка широкой связки матки становится виден задний листок широкой связки матки. В области «серой зоны» можно выполнить рассечение брюшины заднего листка, что, как считают некоторые авторы, позволяет обезопасить мочеточник во время пересечения воронко-тазовой связки. Мы редко используем этот прием, поскольку считаем, что визуальный контроль положения мочеточника является наиболее надежным способом сохранения его в безопасности.

Следующий этап экстирпации матки — мобилизация придатков матки. В зависимости от плана хирургического вмешательства хирург производит пересечение воронко-тазовых связок (при удалении придатков — рис. 9) или мезосальпинкса и собственной связки яичника (при выполнении экстирпации матки с маточными трубами в случае необходимости сохранения яичников — рис. 10). С учетом проведенных исследований, показывающих возможную роль эпителия маточной трубы в патогенезе злокачественных новообразований яичников [18], лапароскопическое удаление матки без придатков в чистом виде (с сохранением яичников вместе с маточными трубами) выполняют редко.

Рис. 9. Пересечение правой воронко-тазовой связки: 1 — культя правой воронко-тазовой связки (частично пересеченной на момент выполнения фотоснимка); 2 — яичник; 3 — культя правой круглой связки матки; 4 — наружная подвздошная вена; 5 — наружная подвздошная артерия; 6 — задний листок широкой маточной связки (перфорация его не выполнялась); 7 — прямая кишка

Рис. 10. Пересечение мезосальпинкса: 1 — левый яичник; 2 — мезосальпинкс; 3 — левая воронко-тазовая связка; 4 — брыжейка сигмовидной кишки; 5 — фимбриальный отдел левой маточной трубы; 6 — левая маточная труба; 7 — левая круглая связка матки

Уровень пересечения следует выбирать таким образом, чтобы отступить от ткани яичника примерно на 1,5–2 см. Полная мобилизация и скелетирование связки, как правило, не требуются, следует обращать внимание, чтобы вся ткань яичника была удалена. При раке яичников и некоторых формах рака эндометрия необходима мобилизация воронко-тазовых связок на всем протяжении с пересечением яичниковых артерий и вен у крупных магистральных сосудов. Если на предыдущих этапах операции хирург выполнил перфорацию заднего листка широкой маточной связки, воронко-тазовая связка свободно со всех сторон визуализируется, как тубулярная структура, и легко доступна контролируемому гемостазу и оценке уровня пересечения.