С момента описания первых лапароскопических операций прошло более 100 лет, и на современном этапе своего развития медицина предполагает использование малоинвазивного доступа во всех областях и разделах хирургии. Гинекология стала одной из первых дисциплин, в которой такой способ выполнения операций получил самое широкое распространение, и сегодня применение эндоскопии возможно практически при всех заболеваниях органов малого таза. Описаны и не подвергаются сомнению преимущества, предоставляемые использованием лапароскопического доступа, по сравнению с традиционными открытыми операциями — отсутствие больших разрезов на брюшной стенке, быстрая реабилитация пациенток, незначительный болевой синдром после вмешательств. Все это привело к тому, что использование данного метода стало «маркетинговым преимуществом» специалистов и медицинских центров, которые могут предложить своим пациенткам выполнение хирургических вмешательств с использованием эндовидеохирургии со всеми ее атрибутами.
С другой стороны, предоставляемая лапароскопической техникой возможность более деликатного и прецизионного выполнения операций, достижения тщательного гемостаза, отсутствие статического напряжения хирургов во время операций обусловили значительный интерес к методу у оперирующих гинекологов. Наконец, сокращение сроков госпитализации и реабилитации пациенток привело к сокращению расходов и возможности улучшения экономических показателей, что заставило организаторов здравоохранения создавать условия для все более широкого распространения лапароскопии и внедрения ее практически во все хирургические специальности.
Быстрое и повсеместное распространение лапароскопии в гинекологии привело к тому, что взгляды хирургов и исследователей обратились в сторону использования малоинвазивных вмешательств у больных со злокачественными опухолями. Если в случае доброкачественных заболеваний возможности хирургов ограничены только техническими аспектами и мануальными навыками, то при злокачественных новообразованиях обязательно соблюдение онкологических принципов радикальности, предполагающих удаление не только пораженного органа, но и зон его возможного регионарного метастазирования в пределах здоровых тканей (R0), выполнение адекватного объема лимфодиссекции [1].
С течением времени совершенствовались технологии, увеличивалось количество выполненных лапароскопических операций, накапливался опыт хирургов. Вместе с тем в литературе стали появляться сообщения о неблагоприятных исходах и осложнениях, возникающих при использовании этого вида доступа. Известно, что адгезивный и пролиферативный потенциал тканей опухоли можно определить с достаточной точностью только после получения патоморфологического описания, то есть спустя какое-то время после окончания операций.
Авторы все больше внимания уделяли дискуссиям о неблагоприятных последствиях интракорпорального измельчения удаленных крупных новообразований, разрывов капсул жидкостных структур. Контактирование опухолевых клеток с тканями брюшной полости, неизбежно возникающее в этих ситуациях, вполне логично может привести к диссеминации опухолевого процесса и ухудшению прогноза заболевания. Появлялись сообщения о развитии диссеминированных форм рака яичников или генерализации сарком матки после интраоперационных разрывов капсул или случайных морцелляций при предполагаемых доброкачественных новообразованиях матки или кистах яичников.
В результате ряд ведущих мировых центров стали отказываться от применения лапароскопического доступа не только в онкогинекологии, но и при миомах матки и кистах яичников.
Тем не менее существуют работы, авторы которых показали, что при соблюдении определенных условий возможно извлечение препаратов, а также выполнение морцелляции в пространстве, отграниченном от свободной брюшной полости и тканей брюшной стенки. Это позволяет предотвратить контакт клеток новообразований с окружающими тканями.
Кроме того, применение современного оборудования не должно сопровождаться снижением радикальности выполняемых вмешательств даже при начальных стадиях онкологических процессов. В наших работах было показано, что при соблюдении принципов радикальности онкологических операций результаты выживаемости пациенток не уступают таковым при использовании лапаротомии. Безусловно, при выборе доступа во главе угла должны стоять эффективность операций и — в онкогинекологии — выживаемость пациенток, а не косметический результат и быстрая реабилитация.
Заинтересованность хирургов в изучении и применении точных знаний анатомии и принципов онкологической радикальности, внедрение и широкое применение протективных приемов и мероприятий при лапароскопических операциях позволят обеспечить достаточную эффективность и хорошие результаты лечения пациенток без потери преимуществ. Лапароскопия — это не отдельное направление хирургии, а только один из способов выполнения операций, освоение которого, безусловно, требует инвестирования определенного времени и усилий со стороны хирургов. При достижении определенного уровня навыков эндовидеохирургия в гинекологии станет мощным инструментом, позволяющим выполнять практически безграничный набор вмешательств без компромиссов и влияния на результаты лечения пациенток.
Применение лапароскопии в онкогинекологии не является приоритетным направлением обсуждения в данном руководстве. Тем не менее при демонстрации топографо-анатомических особенностей малого таза мы использовали иллюстрации, сделанные в процессе выполнения расширенной экстирпации матки при раке шейки матки.
Издание рассчитано на начинающих специалистов, которые осваивают лапароскопическую технику в гинекологии и, возможно, онкогинекологии. Здесь мы постарались без пространных исторических экскурсов и лишних деталей продемонстрировать анатомические соотношения органов и особенности техники операций, с которыми сталкиваются гинекологи при освоении хирургии малого таза.