3. Разрыв капсулы опухоли яичника

Разрыв капсулы опухоли яичника бывает травматическим или спонтанным (рис. 22). Он может произойти:

• после перекрута ножки кисты яичника;
• во время бимануального исследования;
• во время родов, когда киста яичника подвергается сжатию в тазу.

Рис. 22. Желтое тело с разрывом и кровотечением

Спонтанный разрыв встречается довольно часто при злокачественных опухолях, когда эпителий опережает в росте соединительную ткань.

Этиология. Причинами разрыва опухоли яичника могут быть:

• дегенеративные изменения в стенке опухоли;
• травма;
• грубое влагалищное исследование.

Клиника. Клиническая картина зависит от выраженности внутреннего кровотечения (от незначительного до массивного) и содержимого опухоли [фолликулярные цистаденомы и малигнизированные цистаденомы — серозный экссудат; эндометриоидная киста — кровь с железистой эндометриоидной тканью; дермоидная киста — жировая ткань, эпителиальные дериваты (зубы, волосы, ногти и др.)].

Наиболее агрессивной средой, которая может быть причиной быстрого развития реактивного перитонита, является содержимое дермоидных кист; при разрыве эндометриоидной и малигнизированной цистаденом наблюдается диссеминация патологического процесса.

В результате разрыва муцинозной кисты яичника может развиться псевдомиксома брюшины. Это редкая патология. Эпителиальные клетки имплантируются на брюшину и начинают выделять желеобразный муцин, который не адсорбируется, или секреция идет быстрее, чем абсорбция. В конце концов брюшная полость заполняется своеобразным желе, а секретирующие клетки распространяются по париетальной и висцеральной брюшине. В результате этого возникает реактивный перитонит с образованием спаек. Больную приходится периодически подвергать оперативному лечению, для того чтобы максимально удалить экссудат из брюшной полости. Болезнь в течение нескольких лет медленно прогрессирует и в итоге приводит к летальному исходу от кахексии или обструкции. 5-летняя выживаемость составляет около 50%, а 10-летняя — около 20%.

Наиболее частые жалобы — внезапно появившиеся интенсивные боли в нижних отделах живота, иногда сопровождающиеся кратковременной потерей сознания, повышением температуры тела и ощущением излившейся в брюшную полость жидкости. При гемоперитонеуме характерны иррадиация болей в задний проход и их усиление при сидячем положении. Характерно появление болей при физической нагрузке или при половом акте. Разрыв кисты яичника часто сопровождается нарушением менструального цикла, проявляющимся кровянистыми выделениями из половых путей.

Диагностика. При изучении данных анамнеза особое внимание уделяют симптомам гормональных нарушений — нерегулярный менструальный цикл, частые задержки менструаций, ациклические кровотечения.

Характерно появление болей во второй фазе менструального цикла за несколько дней до предполагаемых менструаций. Женщины иногда обращают внимание на то, что в середине менструального цикла у них часто возникали подобные боли, которые спонтанно проходили. Тест на беременность отрицательный. Если пациентка делала УЗИ органов малого таза, обращают внимание на наличие кисты яичника.

Объективное обследование выявляет:

• гемодинамические нарушения: тахикардию, ортостатическое положение, головокружение, сухость во рту, гипотензию, бледность кожных покровов;
• болезненность при пальпации нижних отделов живота. Наличие симптомов раздражения брюшины при отсутствии напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность при перкуссии живота в нижних отделах (симптом Куленкампфа), увеличение живота, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота наблюдаются только при выраженном внутрибрюшном кровотечении;
• отсутствие опухоли, ранее определявшейся — при разрыве опухоли во время исследования опухоль перестает определяться;
• резкую болезненность влагалищных сводов при вагинальном исследовании, передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании.

При УЗ-исследовании определяется наличие свободной жидкости в дугласовом пространстве, уменьшение в размерах опухоли или ее полное исчезновение.

Пункция заднего свода влагалища. Получение достаточного количества жидкости или крови, гемоперитонеум.

Дифференциальная диагностика:

• перекрут кисты яичника;
• перекрут субсерозного миоматозного узла;
• эктопическая беременность;
• апоплексия яичника;
• внутрибрюшное кровотечение негинекологической этиологии.

Неотложная помощь. При наличии выраженных нарушений гемодинамики неотложные мероприятия включают катетеризацию центральной вены (подключичная), медленное капельное введение физиологического раствора. При падении давления — инфузия преднизолона, ингаляция кислородом.

Лечение. См. подраздел 1.1 «Апоплексия яичника».