Заключение

О чем получилась эта книга? Нет, не о проделанных исследованиях, а о перспективах. Ведь вопросы, которые рассмотрены в представленном руководстве, могут стать базисом для дальнейшего развития анестезиологии. Если не знать базиса 20-, 30-, 40- и даже 50-летней давности, может показаться, что наука идет вперед. К сожалению, нет, она «искренне сочиняет чужое». Развиваются технологии, отрицаются истины и «открывается окно Овертона» для переписывания истории (и медицинской тоже). Поклонимся нашим Учителям! Соавторы настоящего руководства истинно и предано ценят труды Г. Селье (почему он не получил Нобелевскую премию — загадка!) и поэтому даже попытались приблизить наименование к его основополагающей монографии «На уровне целого организма».

Вот, например, в статье «Potential influence of anaesthesia techniques on the recurrence and progression after resection of non-muscle-invasive bladder cancer: a propensity score-matched analysis», опубликованной в журнале BMC Anesthesiol в 2022 г., R. Xue и соавт. указывают, что состояние иммунной системы, в частности клеточного иммунитета, сказывается на способности злокачественных клеток к пролиферации. Анестетики и вспомогательные средства, используемые в периоперационном периоде, могут изменять баланс иммунной системы, а хирургическое вмешательство и воспаление влияют на нейроэндокринный ответ, что может негативно воздействовать на функцию Т-клеток. Кроме того, методы анестезии подавляют клеточный иммунитет, тем самым действуют на нервную и эндокринную системы. Исследование общей анестезии показало, что опухолевую цитотоксичность естественных киллеров, которые играют решающую роль в противоопухолевом иммунитете, подавляли летучие анестетики, включая изофлуран и севофлуран, соотношение CD4⁺-клеток к CD8⁺-клеткам было значительно ниже в группе севофлурана, чем в группе пропофола, и по сравнению с исходным количеством значительно уменьшилось содержание циркулирующих лимфоцитов. При изучении влияния различных методов анестезии на иммунную функцию пациентов, перенесших первичную резекцию рака печени, было установлено, что послеоперационные уровни CD4⁺ Т-клеток и CD8⁺ Т-клеток были ниже после общей анестезии в сочетании с эпидуральной анестезией, чем после только общей анестезии. В клинических исследованиях также не удалось обнаружить значительного преимущества эпидуральной анестезии по сравнению с общей анестезией с точки зрения прогноза эффективности и выживаемости. По данным многоцентрового проспективного рандомизированного исследования, эпидуральная комбинированная анестезия не влияла на выживаемость пациентов с раком толстой кишки с отдаленными метастазами. Не наблюдалось различий между эпидуральной и общей группами в безрецидивной выживаемости после радикальной простатэктомии. Многие клинические рандомизированные исследования рака молочной железы и регионарной или общей анестезии подтвердили, что регионарная анестезия, включая эпидуральную анестезию, не влияла на иммунологический процесс, обусловленный рецидивом или метастазированием, при этом регионарная анестезия не превосходила общую анестезию в выживаемости после операций по поводу рака молочной железы. В 2011 г. в Австралии, Новой Зеландии и Азии (23 больницы) было завершено крупное многоцентровое рандомизированное клиническое исследование, которое показало, что эпидуральная блокада в абдоминальной хирургии по поводу рака не была связана с улучшением выживаемости в сравнении с пациентами без рака.

Таким образом, пропофол, изофлуран и севофлуран, которые обычно применяют при общей анестезии, негативно сказываются на иммунной функции пациентов, перенесших операцию по удалению опухоли. Казалось бы, эпидуральная анестезия без препаратов для общей анестезии может улучшить результаты у пациентов с опухолями. Однако на биологическое поведение раковых клеток и прогноз пациентов влияют многие факторы. Хотя эпидуральная анестезия может быть лучше общей анестезии с точки зрения изменения иммунной функции, основные факторы, определяющие прогноз рака, — это биологическая характеристика раковых клеток и использование других методов лечения, таких как внутрипузырная химиотерапия. При эпидуральной анестезии частота рецидивов и прогрессирования заболевания не была ниже. Техника анестезии не является независимым фактором риска для прогноза. Общая анестезия ассоциирована с более комфортными ощущениями у пациентов и может уменьшить беспокойство и страх. Для хирургов общая анестезия обеспечивает более адекватную глубину седации и обезболивания, а также более удовлетворительное расслабление мышц, уменьшая беспокойство и отвлекающие факторы во время операции.

Таким образом, представленные нами комбинации препаратов для общей анестезии с точки зрения влияния на иммунную систему перспективны в отношении дальнейшей разработки.

Мы вскользь коснулись проблемы воздействия препаратов для общей анестезии на кишечную микробиоту. Вместе с тем дисбиоз кишечника связан с восприимчивостью пациентов к внутрибольничным инфекциям, сепсису, органной недостаточности и даже с тяжестью COVID-19.

Кишечная микробиота постоянно контактирует с ключевыми органами и сильно на них влияет. Согласно последним данным, кишечную микробиоту можно рассматривать как орган, а ее недостаточность, проявляющуюся дисбактериозом, — как недостаточность органа, что, возможно, отражается на плохих клинических исходах. Точная роль и вклад кишечной микробиоты и ее взаимодействие с различными органами представляют сложную область исследований, и многое еще предстоит выяснить. Другой аспект, которым не следует пренебрегать, — это влияние генетических и негенетических факторов, таких как образ жизни, диета, а также заболевания и их лечение, на состав кишечной микробиоты. Необходимы дальнейшие исследования кишечной микробиоты, чтобы лучше понять эти процессы и предложить новые возможности для профилактики, ведения и терапии заболеваний, особенно в условиях интенсивной терапии, когда часто в центре внимания находится полиорганная недостаточность (рис. З.1).

Рис. З.1. Ось кишечник–орган (Wozniak H. et al. The central and biodynamic role of gut microbiota in critically ill patients // Crit. Care. 2022. Vol. 26. N. 1. P. 250)

В контексте представленного руководства стоит обратить внимание на то, что нейротрансмиттеры, вырабатываемые и потребляемые кишечником, включают дофамин, норадреналин, ГАМК и серотонин, то есть компоненты стрессовой системы.