Дифференциальную диагностику гриппа проводят, прежде всего, с другими ОРВИ, протекающими с признаками поражения верхних дыхательных путей: парагриппом, аденовирусной, респираторно-синцитиальной, риновирусной, коронавирусной, метапневмовирусной, бокавирусной и энтеровирусными инфекциями.
Грипп и другие острые респираторные заболевания (ОРЗ) различаются по локализации поражения дыхательных путей и ряду эпидемиологических и клинических проявлений. Ниже представлены опорные дифференциально-диагностические критерии различных по этиологии ОРЗ [1].
Опорные диагностические критерии эпидемического гриппа:
- характерный эпидемиологический анамнез;
- острое внезапное начало;
- преобладание признаков генерализованного инфекционного процесса (высокая лихорадка длительностью не более 5 сут при отсутствии осложнений, выраженная интоксикация) при относительно меньшей выраженности катарального синдрома;
- жалобы на выраженные головные боли, особенно в лобно-височной области, надбровных дугах, ретроорбитальные боли, интенсивные мышечные боли в спине, конечностях, потливость; в катаральном синдроме преимущественные признаки ринита и трахеита (заложенность носа, покашливание и саднение за грудиной), гиперемия и зернистость задней стенки глотки;
- быстрая эволюция катарального синдрома от вирусной фазы (блокада носового дыхания, сухой кашель, гиперемия и мелкая зернистость слизистой оболочки глотки) к вирусно-бактериальной (слизисто-гнойный ринит, влажный кашель, исчезновение зернистости);
- отсутствие воспалительных изменений крови, наклонность к лейкопении [1–5].
Распознавание гриппа в период эпидемической вспышки не представляет трудности, когда клинические проявления его типичны, а удельный вес гриппа среди всех ОРЗ достигает 90%. В межэпидемическое время, когда преобладают атипичные формы гриппа, клинически его трудно отличить от других ОРЗ. На долю гриппа в этот период приходится только 3–5% всего числа ОРЗ. В это время диагноз гриппа можно поставить только после лабораторного подтверждения [2, 3].
Парагрипп. Инкубационный период длится от 2 до 7 сут, чаще 3–4 сут.
Парагрипп характеризуется невысокой температурой, слабо выраженными симптомами токсикоза, поражением дыхательных путей с развитием ларингита. Начало постепенное, с появления кашля и ринита. Температура чаще субфебрильная длительностью от 1 до 8 сут, но может оставаться нормальной или быть фебрильной. Такие признаки, как недомогание, головная боль, ломота, в отличие от симптомов гриппа выражены слабо или отсутствуют.
Одним из основных симптомов является ларингит, выражающийся болью в горле, сухим грубым (лающим) кашлем, осиплостью голоса вплоть до афонии. Ларингит у маленьких детей может протекать тяжело с развитием ложного крупа (острого стеноза гортани). Частым симптомом является ринит, как правило, умеренный, с затруднением дыхания из-за набухания слизистой оболочки полости носа. Отмечают гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, но в отличие от гриппа она менее яркая и без цианотичного оттенка.
Возможно распространение воспалительного процесса на бронхи. Затянувшиеся бронхиты связаны с присоединением вторичной бактериальной флоры и являются осложнением парагриппа [1, 4–6].
Аденовирусная инфекция. Отличительной особенностью аденовирусной инфекции является сочетанное поражение дыхательных путей, конъюнктивы глаз с экссудативным компонентом и вовлечением в патологический процесс лимфоидной ткани. Инкубационный период колеблется от 5 до 14 сут, но чаще составляет 5–7 сут. Заболевание начинается с катаральных явлений. Общетоксические симптомы выражены в основном умеренно, даже при высокой лихорадке, более продолжительной, чем при гриппе. Нередко отмечают субфебрильную температуру.
Экссудативный характер поражения дыхательных путей проявляется набуханием, отечностью слизистой оболочки полости носа с выраженной заложенностью носовых ходов и обильным серозно-слизистым отделяемым. В патологический процесс всегда вовлекаются задняя стенка глотки и миндалины. Фарингит характеризуется гиперплазией лимфоидных образований на фоне отечной и бледной слизистой оболочки задней стенки глотки. Миндалины увеличены, отечны, в ряде случаев в лакунах видны белые наложения в виде точек и нитей. Очень часто при аденовирусном заболевании наблюдается обострение хронического тонзиллита в виде лакунарной или фолликулярной ангины. Слизистая оболочка гортани и трахеи редко вовлекается в патологический процесс.
Кашель умеренный, непродолжительный, признаки бронхита у взрослых встречаются достаточно редко. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отмечают грубое усиление легочного рисунка за счет теней уплотненных стенок мелких бронхов в продольном и поперечном их сечении с явлениями перибронхита и интерстициальными изменениями.
Конъюнктивит (катаральный, фолликулярный, пленчатый, чаще односторонний) — один из важных симптомов, позволяющих дифференцировать аденовирусное заболевание от других респираторных инфекций. Фарингоконъюнктивальная лихорадка выделена в самостоятельную нозологическую форму и характеризуется высокой, достаточно продолжительной температурой, общетоксическими симптомами, ринофарингитом и конъюнктивитом.
В отличие от других ОРВИ, аденовирусная инфекция сопровождается лимфаденопатией: увеличением шейных, подчелюстных, иногда медиастинальных и мезентериальных лимфатических узлов. В ряде случаев отмечают незначительное увеличение печени и селезенки. При поражении слизистой оболочки кишечника возможна кратковременная диарея. Аденовирусной инфекции свойствен «ползучий» характер поражения слизистых оболочек с появлением в ходе заболевания новых очагов инфекции по мере стихания ранее возникших. Это определяет длительное, волнообразное течение болезни [1, 4, 5, 7].
Риновирусная инфекция. Характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки носоглотки и легким течением. Инкубационный период — 2–3 сут. С первых часов болезни основным симптомом является ринит с обильным серозным отделяемым, который длится от 4 до 7 сут. Слизистая оболочка умеренно гиперемирована и отечна, сосуды склер инъецированы, гиперемия конъюнктив. Кожа у входа в носовые проходы часто мацерируется. Симптомы интоксикации, как правило, отсутствуют, температура остается нормальной или повышается до субфебрильной, высокая лихорадка наблюдается при развитии осложнений (синуситы, отиты, бронхиты) [1, 4, 5, 8].