Клиническая задача № 1
Пациент 18 лет обратился к фельдшеру доврачебного кабинета с жалобами на повышение температуры тела до 37,5 °С, общую слабость, нерезкие боли в области сердца.
Anamnesis morbi. Со слов пациента, заболел 3 дня назад, с момента появления эпизода повышения температуры до 37,5 °С, общей слабости и нерезких болей в области сердца. Начало заболевания связать ни с чем не может, но отмечает, что подобный эпизод появился третий раз за год. Самостоятельно ничем не лечился, за медицинской помощью ранее не обращался.
Anamnesis vitae. Пациент — студент, простудными заболеваниями в течение года болеет чаще 6 раз. Из хронических заболеваний отмечает хронический тонзиллит, эпизоды обострения наблюдаются чаще 4 раз за год, последний эпизод — 2 нед назад, медицинскую помощь получал амбулаторно. Операции и травмы отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки отрицает. Город за последние 2 нед не покидал, контакт с пациентами, страдающими инфекционными заболеваниями, отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергические реакции на лекарственные препараты и бытовые аллергены отрицает.
Status praesens. Температура тела 37,2 °С. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение тела активное. Выражение лица страдальческое. Тип конституции нормостенический, рост — 181 см, вес — 84 кг, индекс массы тела — 25,6 кг/м2. Кожные покровы бледные, теплые, умеренно влажные, эластичные. Оволосение по мужскому типу, участков алопеции нет. Склеры не инъецированы и не иктеричны. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков и пастозности нет. Костно-суставной аппарат без видимых деформаций и деконфигураций, объем пассивных и активных движений сохранен. Тонус и сила мышц сохранены. Пациент при открывании рта чувствует боль. Слизистая оболочка полости рта умеренно гиперемирована. В зеве яркая, разлитая гиперемия. Миндалины увеличены: лимфоидная ткань заполняет две трети пространства от края нёбной дужки до язычка. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, гладкая. Периферические лимфатические узлы пальпируются в поднижнечелюстной области, увеличены, плотноэластической консистенции, болезненны, не спаяны с окружающими тканями и кожей, кожный покров над лимфатическими узлами гиперемирован. По всей поверхности легких определяется ясный легочный перкуторный звук. Тип дыхания грудной, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Голосовое дрожание и бронхофония на симметричных участках не изменены. Грудная клетка эластична, безболезненна. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см латеральнее от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке — систолический шум. Частота сердечных сокращений 96 в минуту, дефицита пульса нет, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, опухолевидных образований не выявлено, расхождение прямых мышц живота не выявлено, диаметр пупочного кольца 1 см. При глубокой методической скользящей экспираторной пальпации живота по Образцову–Стражеско слепая, восходящая, нисходящая ободочная, поперечная ободочная кишки пальпируются в типичных местах в виде цилиндров мягкой эластичной консистенции диаметрами до 2 см, при пальпации безболезненны, смещаемы, не урчат. Сигмовидная кишка пальпируется в типичном месте в виде ненаполненного мягкого цилиндра диаметром 2 см с гладкой поверхностью, при пальпации безболезненна, смещаема, не урчащая. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, стул оформленный, по Бристольской классификации кала 4-й тип без патологических примесей 2 раза в сутки.
Задания
- Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз, беря во внимание коморбидность состояния пациента.
- Выделите синдромы основного заболевания.
- Назовите необходимые для постановки диагноза лабораторные и инструментальные методы исследования и перечислите изменения, которые будут отражены по результатам исследования.
- Назовите основные группы препаратов для лечения данного заболевания у данного пациента.
- Назовите возможные осложнения данного заболевания у данного пациента.
- Назовите мероприятия для профилактики данного состояния.