Тема 19. Маститы

Мастит — воспаление тканей молочной железы. В 90% случаев встречается в послеродовом периоде и называется лактационный мастит. Больше подвержены этому заболеванию первородящие женщины.

Молочные железы расположены на грудной фасции на уровне III–VII ребра между передней подмышечной и окологрудинной линией соответствующей стороны (рис. 19.1). Железы находятся в соединительнотканном футляре из поверхностной фасции, которая расщепляется на две пластинки, окружая молочную железу. Молочная железа отделена от фасции грудной мышцы, на которой она расположена, и от кожного покрова хорошо выраженным жировым слоем (рис. 19.2). Вплоть до кожи молочную железу пронизывают соединительнотканные пластинки, образуя ее каркас.

Рис. 19.1. Анатомия молочной железы

Рис. 19.2. Строение молочной железы

В составе каждой молочной железы имеется 15–20 долей, расположенных радиарно. Доля представляет собой альвеолярно-трубчатую железу с млечным протоком, открывающимся на вершине соска. Перед выходом на сосок протоки расширяются, образуются млечные синусы. Всего на поверхности соска открывается 25–30 протоков. Сосок окружен нежной пигментированной кожей (areola mammae) в радиусе около 4 см.

Молочную железу условно разделяют на 4 квадранта — 2 наружных (верхний и нижний) и 2 внутренних (верхний и нижний). Центральную зону образуют ареола и сосок.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется в основном ветвями грудной артерии. На внутреннюю грудную артерию приходится 60% кровотока.

При развитии мастита доминирующим путем проникновения инфекции в ткани молочной железы бывает грудное вскармливание ребенка, инфицированного золотистым стафилококком. При исследовании микрофлоры гнойного очага у больных с гнойным маститом более чем в 90% высевается золотистый стафилококк.

Довольно редко возбудителями бывают стрептококки, пневмококки, протей, клебсиелла, эшерихии. MRSA также стал важным патогеном в случаях лактационного мастита.

Факторы риска инфицирования MRSA:

• повторные госпитализации;
• проживание в учреждениях патронажа и ухода;
• недавняя операция;
• гемодиализ;
• ВИЧ-инфекция;
• наркомания;
• предшествующее использование антибиотиков;
• нахождение в местах заключения;
• военная служба.

Предрасполагающие к развитию мастита факторы:

• трещины сосков;
• застой молока;
• неправильный уход за молочными железами;
• нарушение личной гигиены;
• редкие кормления;
• гнойные заболевания кожи молочной железы;
• быстрое отлучение ребенка от груди;
• болезнь матери или ребенка;
• материнский стресс или чрезмерная усталость;
• втянутый сосок (рис. 19.3).

Рис. 19.3. Формы соска молочной железы: вытянутый, нормальный, втянутый

Инфекционное воспаление при мастите проходит последовательные стадии.

• Негнойный мастит:
  • серозный;
  • инфильтративный.
• Гнойный мастит:
  • инфильтративно-абсцедирующий;
  • флегмонозный;
  • гангренозный.
• Хронический мастит.

Серозная форма мастита сопровождается болью, покраснением, лихорадкой, миалгией и недомоганием, возникающими при кормлении грудью. Чаще всего это происходит в течение первых шести недель после родов.

При неэффективном лечении серозная форма мастита быстро переходит в инфильтративную. Усиливаются общие и местные проявления, нарастают температура тела и признаки интоксикации. Инфильтрат при пальпации становится плотным, резко болезненным, кожа над ним отечная, гиперемированная. Если инфильтрат не рассасывается, то происходит его нагноение. При инфильтративной форме мастита кожа молочной железы красновата. Пальпируется болезненный инфильтрат. Интоксикация более выражена. Температура тела 39–40 °С. Часто отмечается подмышечный лимфаденит (рис. 19.4).

Рис. 19.4. Инфильтративная форма мастита

При абсцедирующей фазе определяется участок флюктуации, асимметрия железы. Для уточнения локализации абсцесса используют УЗИ и пункцию толстой иглой участка размягчения. В зависимости от локализации различают субареолярный, поверхностный, интрамаммарный и ретромаммарный маститы (рис. 19.5).

Рис. 19.5. Локализация абсцессов при мастите: 1 — поверхностный; 2 — субареолярный; 3 — интрамаммарный; 4 — ретромаммарный маститы

При флегмонозной форме (рис. 19.6) интоксикация выражена, повышено количество лейкоцитов в крови, анемия. Отмечается усиление болей в молочной железе. У большинства больных температура тела выше 38,0 °С. Больная молочная железа значительно увеличивается в объеме, кожа интенсивно гиперемирована. При пальпации железы отмечается выраженная болезненность. При поверхностно расположенных абсцессах выявляется флюктуация.

Рис. 19.6. Флегмонозный мастит

Гангренозная форма мастита характеризуется крайне тяжелым состоянием больных. Гнойный процесс протекает злокачественно, с быстрым некрозом тканей и распространением на клетчаточные пространства грудной клетки; сопровождается выраженной системной воспалительной реакцией. В воспалительный процесс вовлечены все квадранты молочной железы. Кожа синюшно-багрового цвета, местами эпидермис отслаивается с образованием пузырей, заполненных геморрагической жидкостью. Имеются очаги некроза. Иногда железа сразу оказывается нафаршированной большим количеством мелких гнойников, это апостематозная форма гнойного мастита.

Дифференциальную диагностику мастита проводят со следующими заболеваниями.

Лактостаз: так же, как и при мастите, повышена температура тела, молочная железа увеличена в объеме, пальпация болезненна во всех отделах, но никогда не бывает отека и гиперемии кожи. После опорожнения железы боль стихает, начинают пальпироваться небольшого размера безболезненные фрагменты с четкими контурами и мелкозернистой структурой.