Тема 12. Раны. Раневой процесс

Проблема патогенеза и лечения ран относится к числу наиболее старых разделов медицины и имеет многовековую историю. Можно утверждать, что лечение ран — это одна из основных проблем хирургии.

Существует множество самых разнообразных методов и способов лечения ран. Но ни один из них не удовлетворяет хирургов полностью.

Учение о ранах и раневой инфекции складывается из трех основных разделов, неразрывно связанных друг с другом:

• биологических законов заживления раны и патогенеза раневой инфекции;
• клинико-лабораторных объективных критериев оценки течения раневого процесса;
• лечения ран.

История лечения ран и раневой инфекции уходит своими корнями в глубину веков. Из папирусов стало известно, что за 3000 лет до нашей эры египтяне использовали для лечения ран мед, масло, вино и даже закрывали раны с помощью швов и склеивающих веществ.

К сожалению, большинство сообщений о достижениях хирургов Древнего мира было безвозвратно утеряно в силу объективных обстоятельств. Начиная с 500 г. до н.э., сохранились более полные рукописи о достижениях врачей того времени. Имеющиеся сведения о методах лечения ран дают основание считать, что наука о заживлении ран начинается с Гиппократа (460–377 гг. до н.э.), так как он первым сформулировал понятия первичного заживления раны — без нагноения и вторичного — с нагноением.

Клавдий Гален (II век н.э.) в древнем Риме при лечении ран гладиаторов использовал в своей врачебной деятельности наложение швов на рану и бронзовые трубочные дренажи. По мнению Галена, нагноение должно быть обязательной составной частью заживления раны.

В Средневековье широко использовались такие варварские способы лечения, как прижигание ран раскаленным железом или заливание в них кипящего масла. В это же время стали появляться неординарные исследования итальянских и французских хирургов, обобщающие методы лечения ран. Так, в 1177 г. Роджер из Салерно предлагал после удаления инородных тел сближать края раны шелковыми швами. Епископ Теодорих (1205–1296), он же хирург, в своих работах категорически выступал против прижигания ран, считая, что в образовании гноя нет необходимости и раны должны заживать без нагноения.

В эпоху Возрождения меняется и характер ран: они становятся более тяжелыми, чаще нагнаиваются, что было обусловлено, в первую очередь, изменениями повреждающего оружия. Появление и быстрое распространение огнестрельного оружия резко изменили характер и тяжесть боевых травм.

В XVI в. Амбруаз Паре (1509–1590) доказал, что раны лучше заживают, если их не прижигать железом или кипящим маслом. Он лечил раны мазью из скипидара, розового масла и яичных желтков, применял при перевязках сулему и широко использовал ушивание ран.

Пьер-Жозеф Дезо настаивал на рассечении, обязательном иссечении омертвевших тканей, считая это основным принципом хирургической обработки ран.

Большое значение имеют работы А. Чаруковского, который пишет, что «любую рану надо превратить в резаную и лечить скоросоединительно» (рис. 12.1).

Рис. 12.1. Аким Алексеевич Чаруковский (1798–1848)

К середине XIX в. были обоснованы методы, ставшие в дальнейшем основными принципами лечения ран:

• необходимость широкого рассечения раны и иссечения нежизнеспособных тканей;
• целесообразность хорошего дренирования ран;
• ускорение заживления ран при наложении швов.

Решающее влияние на развитие учения о ранах оказало возникновение в XIX в. антисептики и асептики, связанное с именами И. Земмельвейса, Д. Листера, Т. Бильрота и др. В 1848 г. И. Земмельвейс предложил использовать хлорную известь, в 1867 г. Д. Листер — карболовую кислоту.

Идея первичной хирургической обработки принадлежит русскому хирургу К.К. Рейеру. Теоретически обосновал возможность лечения инфицированных ран асептическими повязками М.Я. Преображенский.

В 1868 г. немецкий хирург П.Л. Фридрих, в экспериментах на животных изучив закономерности микробной инвазии при открытых повреждениях, показал, что в ранах, загрязненных землей, инфекция проникает вглубь тканей не сразу, а через 6–8 ч. Если в эти сроки иссечь края раны в пределах здоровых тканей, то рана станет стерильной, подобно чистой операционной ране, ее можно зашить и получить заживление первичным натяжением. Так была обоснована ранняя хирургическая обработка раны по типу иссечения.

Рана — открытое повреждение кожного покрова и слизистых оболочек, которое характеризуется болью, зиянием и кровотечением.

При любой механической травме выделяют два компонента: изменения, обусловленные:

• непосредственным повреждением тканей (прямое действие);
• реакцией организма на повреждение (непрямое действие).

Болевые ощущения напрямую зависят от скорости воздействия повреждающего фактора: чем быстрее действует повреждающая сила, тем меньше ощущение боли. Выраженность боли зависит от иннервации органа.

Степень выраженности зияния обусловлена анатомическим расположением раны и ее отношением с лангеровскими линиями.

Массивность кровотечения зависит от остроты повреждающего инструмента и повреждений кровеносных сосудов. Чем острее повреждающий инструмент, тем сильнее кровотечение.