Среди различных проявлений РМЖ выделяют редкую форму — рак Педжета молочной железы, встречающийся в 0,5–5,0% случаев неоплазии молочной железы и протекающий обычно с поражением соска и ареолы. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2012), данное заболевание относят к опухолям соска.
Рак Педжета — это внутрипротоковый эпидермотропный РМЖ, возникающий в устье выводных млечных протоков соска. Существует две патогенетические теории возникновения рака Педжета. R. Muir в 1935 г. выдвинул предположение о внутриэпителиальном распространении опухолевых клеток по выводным протокам в эпидермис, что послужило основой для теории эпидермотропизма. Озлокачествленные клетки инфильтрируют и пролиферируют в эпидермис, вызывая утолщение сосково-ареолярного комплекса. Далее клетки Педжета распространяются по млечным выводным протокам в ткань молочной железы. В настоящее время большинство исследователей придерживаются именно этого механизма. Другая теория, трансформационная, предполагает малигнизацию или дегенерацию уже существующих клеток, определяя клетки Педжета как злокачественные кератиноциты, возникающие in situ.
Большинство больных раком Педжета отмечают изменения чувствительности, зуд, жжение в области соска и ареолы. Также часто наблюдаются шелушение и мацерация, что со временем приводит к выраженным экзематозным изменениям как соска и ареолы, так и окружающей кожи молочной железы. Как правило, область экзематозного поражения немного приподнята над уровнем непораженной кожи и имеет четкие границы. На более поздних стадиях заболевания наблюдаются изъязвления и деструкция сосково-ареолярного комплекса с возможными обильными кровянистыми выделениями из пораженных участков. Кроме этого, отмечается уплощение соска, а затем его втяжение.
В настоящее время существуют три клинических варианта рака Педжета:
- изменения только в области сосково-ареолярного комплекса;
- изменения соска и ареолы на фоне имеющегося в молочной железе опухолевого узла;
- отсутствие изменений сосково-ареолярного комплекса при наличии опухолевого узла в железе и гистологически выявленных клеток Педжета.
Пальпируемый опухолевый узел в молочной железе у 50% больных раком Педжета может быть связанным или не связанным с соском и в 90–94% случаев ассоциируется с инвазивным ростом опухоли. При отсутствии пальпируемого опухолевого образования у пациенток определяется неинвазивная форма заболевания (протоковая карцинома in situ) (ductal carcinoma in situ) (66–86% случаев рака Педжета in situ).
Согласно данным Н.Н. Волченко (1998), выделяют пять микроскопических вариантов данного заболевания.
- Первый вариант — поражение лишь соска и крупных протоков без инвазии в дерму и ткань молочной железы. При этом варианте характерно скопление клеток Педжета в базальных отделах эпидермиса и единичных клеток в верхних слоях эпидермиса. Клетки с обильной светлой цитоплазмой. Ядра крупные, с четко определяемыми нуклеолами. Эпидермис неравномерно утолщен, образует акантотические тяжи (псевдоэпителиматозная гиперплазия). В верхних отделах дермы имеется умеренная и выраженная лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация. Особенностью поражения протоков являются наличие клеток педжетоидного типа и низкая дифференцировка внутрипротокового компонента. Поражение долек нехарактерно, может отмечаться канцеризация долек — врастание анаплазированного эпителия протоков в дольковые структуры.
- Второй вариант рака Педжета молочной железы (РПМЖ) характеризуется поражением соска и крупных протоков, но с наличием инвазивного роста в дерму соска, который, как правило, выражен незначительно.
- Третий вариант рака Педжета отличается небольшими очагами, фактически лишь началом инвазивного роста из внутрипротокового рака, что приводит к образованию в молочной железе если не узла, то нечеткого уплотнения.
- При четвертом варианте рака Педжета отмечается лишь начало инвазии как в соске, так и из протоков.
- Пятый вариант РПМЖ сопровождается формированием типичного узла, представленного, как правило, инфильтративным протоковым раком. Инфильтративный протоковый рак представлен угревидными и солидными структурами, педжетоидность строения утрачивается, но важно отметить, что при прицельном изучении обнаруживаются отдельные клетки педжетоидного типа, но их так мало, что они теряются среди других анаплазированных клеток, и даже опытным патологоанатомом не высказывается предположение о наличии рака Педжета.
Такое разделение связано с диаметрально противоположной прогностической значимостью указанных типов РПМЖ. Представленные классификации удобны для практического применения, оценки прогноза и выработки адекватного плана лечения.
Пальпируемые и непальпируемые образования обычно расположены ближе к ареоле, чаще в центральном квадранте, и обычно мультифокальны. Описаны также случаи периферического расположения образований. Мультифокальный рост образований в молочной железе при раке Педжета в разных исследованиях составляет от 42 до 63%. Поражение лимфатических узлов наиболее часто наблюдается при пальпируемом инвазивном протоковом раке с худшей выживаемостью. И напротив, рак Педжета может протекать бессимптомно и быть находкой при плановом гистологическом исследовании.
В настоящее время актуальность темы рака Педжета обусловлена дискуссиями о возможных способах лечения данного заболевания, выполнения органосохраняющих операций.
Лечебная тактика при раке Педжета включает хирургическое лечение. Стандартом считают радикальную мастэктомию даже при стадии 0 опухолевого процесса, что связано с высокой частотой рецидивов опухоли, возникающих в 40–60% случаев после выполнения органосохраняющих операций.
Эффективна лучевая терапия при всех стадиях опухолевого процесса в комбинации с хирургическим лечением и/или химиотерапией. Предоперационный курс лучевой терапии проводится для уничтожения наиболее злокачественных клеток, уменьшения размеров опухолевого узла и улучшения условий абластики во время операции. При органосохраняющих хирургических вмешательствах адъювантное послеоперационное облучение оставшейся части молочной железы обязательно с целью девитализации сохранившихся в ней опухолевых клеток и снижения вероятности развития рецидива. Применение дистанционной ã-терапии в качестве самостоятельного метода лечения является альтернативой для пациенток пожилого и старческого возраста при наличии противопоказаний к операции или пациенток, отказывающихся от хирургического лечения.