Одной из ведущих причин антенатальных потерь является плацентарная недостаточность. Этиология ее многообразна и может быть обусловлена некоторыми экзогенными и медико-социальными факторами, заболеваниями гениталий, аутоиммунными заболеваниями, нарушениями инвазии трофобласта и плацентации, преэклампсией, гемодинамическими нарушениями, рубцом на матке и внутриутробным инфицированием.
Крайне важным еще на этапе планирования беременности или постановки на учет является выявление факторов риска развития плацентарной недостаточности. Так, группу низкого риска составляют соматически здоровые женщины 18–35 лет с неосложненным акушерско-гинекологическим анамнезом; к группе высокого риска относятся женщины до 18 лет или старше 35 лет с экстра- и генитальными заболеваниями (в том числе с наличием хронических очагов инфекции) и осложненным течением беременности. Критерии оценки степени риска перинатальной патологии представлены в таблице (см. приложение).
К факторам внешней среды можно отнести профессиональные вредности, в частности влияние различных химических соединений, которые накапливаются в тканях плодного яйца и оказывают негативное воздействие на фетоплацентарный комплекс. Например, загрязнение территории солями тяжелых металлов, таких как свинец, цинк, кадмий, мышьяк, ртуть, в высокой концентрации напрямую приводит к неблагоприятным перинатальным исходам. Кроме того, применение ряда лекарственных средств во время беременности также негативно сказывается на формировании плаценты и развитии эмбриона и плода. Для обозначения потенциального риска лекарственных средств для плода в России и большинстве других стран применяют классификацию Federal Drug Administration (1979). В ней выделены пять категорий лекарственных препаратов в зависимости от их тератогенности:
- категория A: лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода на протяжении всей беременности (калия хлорид, препараты железа, поливитамины, трийодтиронин℘Здесь и далее знаком «℘» обозначено торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция.);
- категория B: экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные препараты, входящие в эту группу (амоксициллин, инсулин, лактулоза, ритонавир, парацетамол, метронидазол);
- категория C: в исследованиях на животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось, либо действие препарата не изучено (ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠Здесь и далее знаком «♠» обозначено торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция.), изониазид, фторхинолоны, гентамицин, противопаркинсонические препараты, антидепрессанты);
- категория D: применение препаратов сопряжено с определенным риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие (диазепам, доксициклин, канамицин, тетрациклин, диклофенак);
- категория X: доказано тератогенное действие препаратов этой группы, их прием противопоказан до и во время беременности (изотретиноин, карбамазепин, стрептомицин);
- категория N — данное лекарство еще не классифицировано Federal Drug Administration.
Приведем фетотоксические и тератогенные эффекты некоторых лекарственных средств.
Тетрациклин: острая жировая дистрофия печени, желтый цвет зубов и их гипоплазия, замедление развития костного скелета.
Стрептомицин: нейротоксическое (в том числе и ототоксическое) действие, нарушения в строении костей скелета.
Сульфаниламидные препараты: неонатальная желтуха.
Ненаркотические анальгетики (индометацин, вольтарен): кровотечения, преждевременное закрытие боталлова протока, формирование легочной гипертензии.
Хлорпромазин (Аминазин♠): гепатотоксическое действие, ретинопатия.
Пропранолол: снижает сердечный выброс, вызывает гипотрофию плаценты и плода, его гипоксию, гипогликемию, гипербилирубинемию, подавление дыхательного центра.
Тиазидные диуретики: тромбоцитопения, нарушения электролитного баланса.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: нарушение оссификации скуловой кости, почечная недостаточность, неонатальная гипотония, открытый артериальный проток, респираторный дистресс-синдром, гипоплазия легких и антенатальная гибель плода.
Нифедипин: тахикардия.
Диэтилстильбэстерол℘: аденокарцинома влагалища, а также анатомические и функциональные дефекты женских половых органов: поперечные складки на шейке матки, Т-образная матка, гипоплазия матки, дисфункции яичников.
Эстрогены и прогестины: нарушение развития сердца и конечностей, псевдогермафродитизм у мальчиков.
Гормональные контрацептивы: синдром VACTERL (вертебральные, анальные, кардиальные, трахеальные, эзофагеальные, ренальные аномалии и аномальное формирование конечностей).
Адренокортикотропный гормон: расщепление твердого нёба.
Глюкокортикоиды: гипоплазия надпочечников.
Морфин, барбитураты: угнетение дыхательного центра плода, синдром отмены.
Тиреостатические средства: врожденный гипотиреоидизм.
Непрямые антикоагулянты: кровоизлияния, гипоплазия носа, укорочение рук, короткопалость, атрофия глаз, катаракта, аномалии развития конечностей.
Некоторые гиповитаминозы также могут вызывать аномалии развития плода. Так, недостаток витамина В2 приводит к аномалиям развития конечностей, расщеплению твердого нёба; витамина А — к расщеплению твердого нёба и анэнцефалии (в то время как прием больших доз витамина А оказывает тератогенное действие); фолиевой кислоты — порокам развития сердечно-сосудистой системы, органов зрения (микро- и анофтальмия, катаракта); витамина С (так же как и его избыток) — прерыванию беременности, гипоксии плода; витамина Е — нарушению развития эмбриона/плода (аномалии мозга, глаз и скелетных костей) и часто к его гибели.