На титульном листе карты указываются (приложение 5):
- наименование и адрес медицинской организации (в соответствии с учредительными документами);
- основной государственный регистрационный номер медицинской организации;
- номер карты;
- фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента;
- дата рождения пациента;
- пол пациента;
- сведения о документе, удостоверяющем личность пациента.
При отсутствии у пациента документа, удостоверяющего личность, ставится отметка о том, что паспортные данные получены со слов, а при невозможности получить соответствующую информацию делается запись «неизвестно».
В строке «Поступил» указываются условия оказания медицинской помощи в медицинской организации, в которую поступил пациент.
В строке «Дата и время поступления» указываются число, месяц, год и время (ч, мин) поступления пациента в медицинскую организацию.
В строке «Поступил через ___ час. после начала заболевания, получения травмы, отравления» со слов пациента указывается время (ч), прошедшее от начала заболевания, получения травмы, отравления до момента поступления в медицинскую организацию (в случае отсутствия таких сведений делается запись «неизвестно»).
В строке «Направлен в стационар (дневной стационар)» указывается, кем пациент был доставлен (направлен) в медицинскую организацию:
- поликлиникой;
- выездной бригадой скорой медицинской помощи;
- полицией;
- обратился самостоятельно;
- другое (с указанием обстоятельства поступления пациента в медицинскую организацию).
В строке «Наименование медицинской организации, направившей пациента» в случае направления пациента для получения медицинской помощи в данную медицинскую организацию указываются:
- наименование направившей пациента медицинской организации;
- номер и дата направления пациента.
В строке «Поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской помощи в текущем году по поводу основного заболевания, указанного в диагнозе» при поступлении указываются сведения о количестве госпитализаций в текущем году по поводу основного заболевания, указанного в строке «Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)», а также указывается форма оказания медицинской помощи (плановая, экстренная).
В строках «Наименование отделения», «Профиль коек», «Палата №» указываются соответственно наименование отделения (структурного подразделения) медицинской организации, профиль коек и номер палаты, в которой размещен пациент.
В строках «Переведен в отделение», «Профиль коек», «Палата №», «Дата и время перевода в другое отделение» соответственно указываются наименование отделения (структурного подразделения), профиль коек, дата, время перевода и номер палаты, в которой размещен пациент, в случае перевода пациента внутри медицинской организации.
В строках «Выписан», «Количество дней нахождения в медицинской организации» указываются соответственно число, месяц, год, время выписки (смерти) пациента из медицинской организации и количество дней нахождения пациента в медицинской организации (с даты поступления до даты выписки).
В строке «Диагноз при направлении» в случае направления пациента в медицинскую организацию другой медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организации указываются диагноз заболевания (состояния) при направлении пациента и его код согласно Международной статистической классификации болезней (МКБ) и проблем, связанных со здоровьем.
При необходимости в строке «Диагноз при направлении» указываются дополнительные сведения о заболевании, в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а также соответствующие им коды по МКБ, в случае злокачественного новообразования — код классификации по Международной классификации стадий злокачественных новообразований TNM, стадия онкологического заболевания и иные сведения.
В строке «Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)» указываются сведения о предварительном диагнозе, включающие сведения об основном заболевании (травме, отравлении) и при наличии — данные об осложнении основного заболевания, внешней причине при травмах, отравлениях, сопутствующих заболеваниях с указанием соответствующих им кодов по МКБ.
В строке «Дополнительные сведения о заболевании» при необходимости указываются дополнительные сведения о заболевании при их наличии, в том числе о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а также соответствующие им коды по МКБ, в случае злокачественного новообразования — код классификации по системе TNM, стадия онкологического заболевания и иные сведения.
При поступлении пациента по профилю «медицинская реабилитация» должны указываться сведения по оценке нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, указывается оценка по шкале реабилитационной маршрутизации.
При выявлении у пациента факта употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установлении наличия или отсутствия признаков состояния опьянения в строке «Дополнительные сведения о заболевании» указываются соответствующие сведения, в том числе дата и время взятия пробы и результаты лабораторных исследований (при наличии).
В строке «В анамнезе» в случае наличия в анамнезе пациента поставленного диагноза туберкулеза, инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусных гепатитов, сифилиса, COVID-19 указывается год постановки диагноза или, при отсутствии сведений, делаются записи «нет», «нет сведений» соответственно.