Часть 5. Мочевыделительная система. Почки

Азотемия

(см. Острая почечная недостаточность преренальная)

Альдостерон

(см. также Антидиуретический гормон; Ренин-ангиотензиновая система)

Альдостерон высвобождается корой надпочечников под действием ангиотензина II, вызывая реабсорбцию натрия и воды, выведение калия и водорода.

Важная информация! Альдостерон вызывает задержку натрия и воды, поэтому фактическая концентрация натрия не меняется, только внеклеточный объем.

Альдостерон высвобождается при следующих состояниях:

• повышенный уровень калия (для снижения уровня K⁺);
• пониженный уровень натрия (для сохранения Na⁺);
• гиповолемия (для сохранения H₂O).

Альдостерон не высвобождается в следующих случаях:

• повышенный уровень натрия (для снижения уровня Na⁺);
• пониженный уровень калия (для сохранения K⁺);

Анатомия почек

Рис. 5.1. Функции в каждой части нефрона

Анионная разница

Анионная разница — это формула, используемая для определения присутствия метаболического ацидоза, определения его причины и подтверждения других результатов исследований. Для поддержания химической нейтральности общая концентрация катионов и анионов в крови (и других жидкостях организма) одинаковы. Натрий составляет 95% всех катионов, а хлорид и бикарбонат составляют 85% всех анионов. Концепция анионной «разницы» была разработана, когда к химическому анализу крови стали применять термин «панель». В контексте «панели» сообщается только об основных анионах и катионах, поэтому нормально, когда существует разница от 8 до 16 мЭкв/л (отражающая отсутствие неучтенных анионов/катионов). Формула для расчета анионной разницы имеет вид: Na⁺ − (Cl + HCO₃).

Анионная разница >16 мЭкв/л обозначает повышение количества неизмеренных анионов, большинство из них являются кислотами, поэтому повышение всегда отражает метаболический ацидоз. Дифференциальные диагнозы включают в себя: кетоацидоз, уремию (почечная недостаточность), лактоацидоз вследствие сепсиса, шок, ишемию кишечника или интоксикацию ацетилсалициловой кислотой (Аспирином^♠), этанолом, антифризом или изониазидом (противотуберкулезным препаратом).

Несмотря на редкость такого явления, как пониженная анионная разница, ее клиническая значимость весьма велика, она указывает на гипонатриемию, гипермагнезиемию, множественную миелому или гипоальбуминемию (падение альбумина на 1 г/дл снижает анионную разницу на 2,5–3 мЭкв).

Важная информация! У пациентов с пониженным уровнем альбумина фактическая высокая анионная разница (ацидоз) может определяться как ложнонормальная.

Рис. 5.2. Анионный разрыв. Избыток органических кислот замещает бикарбонат при метаболическом ацидозе с увеличением анионного разрыва. Повышение содержания хлорида компенсируется снижением содержания бикарбоната при гиперхлоремическом ацидозе с анионным разрывом. (Использовано с разрешения Braun C., Anderson C. (2016). Applied pathophysiology (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins)

Антидиуретический гормон

(см. Альдостерон; Ренин-ангиотензиновая система; Вазопрессин^℘)

АДГ регулируется осморецепторами (чувствительными к изменению осмолярности) и барорецепторами (чувствительными к изменению давления). Как правило, осморецепторы в гипоталамусе стимулируют заднюю долю гипофиза для высвобождения АДГ в ответ на повышение осмоляльности сыворотки (например, при утрате жидкости). В этом случае АДГ воздействует на почечные канальцы, повышая проницаемость, и происходит реабсорбция воды. Верно и обратное: при снижении осмоляльности сыворотки (удержание жидкости) излишек воды выводится почками.

Барорецепторы воздействуют на высвобождение АДГ при патологических состояниях. Когда объем крови понижается примерно на 10% или падает АД, эти рецепторы в сердце и различных кровеносных сосудах реагируют и начинают стимулировать высвобождение АДГ. При этом почки удерживают воду. Верно и обратное, когда барорецепторы растягиваются выше нормы (например, повышается объем крови).

Барорецепторы имеют преимущество над осморецепторами. Например, при пониженном АД вода удерживается, даже несмотря на падение осмоляльности. Это защитный механизм, с помощью которого организм пытается поддержать объем крови, даже несмотря на то что это приводит к гемодилюции.

Гемодиализ

(см. также Непрерывная заместительная почечная терапия; Перитонеальный диализ)

Гемодиализ представляет собой экстракорпоральный метод удаления продуктов жизнедеятельности или токсинов из системного кровотока с помощью фистулы, протеза или шунта. Раньше эти доступы формировались хирургическим путем (в операционной или в отделении интервенционной радиологии) и требовали седации пациента, выполнения надрезов и наложения лигатур. Однако в последнее время на авансцену нефрологии вышли два минимально инвазивных устройства — WavelinQ и Ellipsys, позволяющие создавать арте­риовенозные фистулы без хирургического надреза или наложения швов. Артериальный или венозный катетер вводится через плечо в сосуды предплечья. Два катетера располагаются напротив друг друга, точность расположения регулируется с помощью магнитов, затем применяется радиочастотный импульс, и таким образом создается фистула. Катетеры вынимаются, в результате остаются только места ввода иглы. Исследования показали, что, помимо эстетических преимуществ, приоритетами этих новых устройств является то, что скорость созревания эндоваскулярной фистулы (готовность к применению во время диализа) наступает через 1 мес, в то время как при хирургическом создании фистулы это может длиться до 4 мес. Несмотря на эффективность этой технологии нового поколения, в настоящее время отсутствуют рекомендации относительно того, когда ее следует применять и у какой популяции пациентов.