Часть 2. Сердечно-сосудистая система

Абляция

(см. также Электрофизиологическое исследование; Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта; Процедура MAZE)

Катетерная абляция с применением радиочастотной, криотермической или иногда лазерной энергии может применяться для лечения большинства аритмий. Процедура основана на результатах электрофизиологических исследований и применяется для исключения дополнительных проводящих путей в электрической системе сердца. Специально разработанный катетер устанавливается вблизи дополнительного проводящего пути и через него направляется или радиочастотная (радиоволны), или криотермическая энергия (интенсивная энергия холода или лазера (световые волны). Таким образом создается рубцовая ткань, исключая наличие проводящего пути и, следовательно, нежелательного ритма. Кроме того, существует хирургическая тактика лечения с помощью процедуры MAZE, которая обсуждается ниже.

Катетерная абляция продолжает развиваться на основе растущего массива знаний о механизмах фибрилляции предсердий и благодаря доступности большего количества передовых инструментов и методов лечения. В настоящее время исследуются три новые технологии, которые могут внести альтернативные варианты лечения.

• Применение МРТ для непосредственной визуализации катетеров и реакции ткани на абляцию.
• Наружное применение полностью роботизированной лучевой терапии или направленного УЗ для абляции проводящего пути без необходимости катетеризировать пациента.
• Электропорация при использовании индивидуально подобранных электрических зарядов для открытия пор в стенках клеток целевой ткани приводит к гибели клетки.

Успех катетеризированной абляции во многом зависит от типа аритмии. Показатель эффективности лечения пароксизмальной наджелудочковой тахикардии составляет 95% после одной процедуры, тогда как для персистирующей фибрилляции предсердий этот показатель намного ниже и составляет примерно 60%. Даже в тех случаях, когда кажется, что дополнительные проводящие пути успешно устранены, функция проводящего пути позднее может восстановиться, обусловливая необходимость проведения повторной процедуры.

Процедура абляции выполняется в кабинете электрофизиологического обследования или лаборатории катетеризации сердца и является минимально инвазивной процедурой с непродолжительным периодом восстановления. Все процедуры сопряжены с риском; вероятными побочными эффектами абляции являются тромбозы, инсульты или перфорации легочных вен; общая частота осложнений очень низка.

Автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

(см. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор)

Альтеплаза^℘ (Аlteplase)

(см. ниже)

Альтернирующий пульс

Альтернирующий пульс полный и слабый, то есть за сильным импульсом следует слабый той же длины. Его можно увидеть на кривой АД, когда амплитуда систолических сокращений отличается от сокращения к сокращению, или на кривой давления в правом желудочке, контролируемого с помощью катетера легочной артерии Свана–Ганца. Альтернирующий пульс часто является признаком наступления желудочковой недостаточности, хотя их возникновение всегда требует дальнейшей оценки.

Ангиография коронарная

(см. также Устройство закрытия; Стенты коронарные)

Рис. 2.1. Схема катетеризации правого доминантного сердца. ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь; ЗМЖВ — задняя межжелудочковая ветвь

Рис. 2.2. Схема катетеризации левого доминантного сердца. ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь; ЗМЖВ — задняя межжелудочковая ветвь; S — латеральные ветви передней нисходящей артерии левого желудочка; D — передняя нисходящая артерия левого желудочка; RA — правопредсердная артерия; RB — правая ветвь задней межжелудочковой артерии; CB — конусная ветвь правой коронарной артерии; OM — тупые концевые ветви задней межжелудочковой артерии; AM — концевая ветвь правой коронарной артерии; M — концевая ветвь задней огибающей артерии

Коронарная ангиография называемая ангиограммой, катетеризацией сердца или вентрикулограммой, является основным диагностическим методом, используемым для выявления места обструкции коронарных артерий и степени их тяжести. Применяется седация с сохранением сознания, и выполняется доступ через бедренную артерию. Затем катетер направляется через место введения вверх по артерии, через аорту в отверстия левой и правой коронарной артерии. Вводится контрастное вещество, и с помощью рентгеновского аппарата изучается его перемещение по артериям, позволяя визуализировать бляшки. Другой катетер вводится в левый желудочек (ЛЖ) сердца для выполнения вентрикулограммы, обеспечивая визуализацию движений стенки, толщины стенки и размера камеры, а также определение фракции выброса и функции клапана. В течение всей процедуры выполняется контроль давления в камерах сердца для выявления градиента давления. Фракционный резерв кровотока отражает кровоток через определенные участки коронарных артерий; его измерение помогает в принятии решения о лечении атеросклеротических поражений. Обычно пороговым значением для вмешательств, направленных на удаление поражений, вызывающих ишемию, является значение более 0,75. В артериях отсутствуют нервные окончания, поэтому пациент не чувствует, как проходит процедура (за исключением ощущения тепла после инъекции контрастного вещества). Пациентам, входящим в группу риска, необходимо обеспечить защиту функции почек. Пациентам, страдающим СД, не следует принимать метформин до начала процедуры; им рекомендуется выполнить дополнительную внутривенную гидратацию. (Рекомендации по постпроцедурному уходу и удалению интродьюсера см. в разделе Устройства закрытия)