Глава 14. Дисгликемия у больных коронавирусной инфекцией без сахарного диабета в анамнезе как фактор риска тяжелого течения COVID-19

Нарушенная толерантность к глюкозе — это нарушение углеводного обмена, предшествующее развитию сахарного диабета 2-го типа, при котором показатели гликемии превышают норму, однако еще не достигли показателей сахарного диабета 2-го типа. По данным эпидемио­логического исследования NATION, нарушения углеводного обмена, такие как нарушенная толерантность к глюкозе и нарушение гликемии натощак, выявлены у 19,3% (около 20,7 млн) взрослого населения России в возрасте 20–79 лет.

С 11 марта 2020 г. в мире было официально объявлено о начале пандемии, вызванной коронавирусной инфекцией. По данным ВОЗ, в структуре заболеваемости коронавирусной инфекцией преобладают лица, имеющие в анамнезе нарушения углеводного обмена. Для таких пациентов характерны более высокие показатели биомаркеров воспаления, таких как ИЛ-6, CРБ, ферритин, D-димер, что говорит о значимой роли гипергликемии в потенцировании развития «цитокинового шторма».

Согласно данным зарубежных авторов, наличие в анамнезе сахарного диабета 2-го типа приводит к более тяжелому течению коронавирусной инфекции, повышению риска летального исхода. Вероятность тяжелого течения COVID-19 повышается в 3,8 раза при наличии сахарного диабета. Пациенты с сахарным диабетом и коронавирусной инфекцией имеют в 2,5 раза более высокий риск летального исхода. По данным зарубежных исследований, большое значение для риска летального исхода COVID-19 имел уровень гликемического контроля у больных сахарным диабетом: при плохом контроле гликемии (глюкоза крови более 10 ммоль/л) смертность составила 11%, а процент выживаемости — 98,9% при условии хорошего гликемического контроля. В ретроспективном исследовании, посвященном оценке роли гипергликемии при поступлении в стационар в неблагоприятном исходе у пациентов с COVID-19 без диагноза «сахарный диабет», было выявлено, что 18,8% пациентов без сахарного диабета имеют при поступлении гипергликемию, а глюкоза плазмы натощак более 7 ммоль/л при поступлении в стационар является прогностическим фактором смертности в первые 28 дней болезни у данной категории. Ряд авторов доказывают, что впервые выявленный сахарный диабет связан с более высоким риском смерти, чем ранее имеющийся сахарный диабет у госпитализированных пациентов с COVID-19 (рис. 14.1).

Рис. 14.1 . Роль впервые возникшей гипергликемии в смертности пациентов с COVID-19. 1 — впервые выявленный сахарный диабет; 2 — ранее известный сахарный диабет; 3 — гипергликемия; 4 — нормальный уровень глюкозы

Представляем случай развития тяжелого течения коронавирусной инфекции у пациента с нарушенной толерантностью к глюкозе.

Клинический случай

Пациент П., 41 год, госпитализирован 15 августа 2021 г. в стационар, перепрофилированный под лечение пациентов с подтвержденной коронавирусной инфекцией COVID-19.

При поступлении пациент жаловался на лихорадку до 39 °С, сухой кашель со скудной мокротой, общую слабость, головную боль, неустойчивый стул, насморк, боли в мышцах, потерю осязания и обоняния. Считает себя больным около 5 дней, когда отметил повышение температуры до 38,5 °С, появление сухого кашля, общей слабости. Проводил симптоматическую терапию, в связи с нарастанием симптомов интоксикации 15 августа 2021 г. амбулаторно выполнена КТ органов грудной клетки. Заключение: КТ-признаки вирусной инфекции с высокой вероятностью COVID-19 (КТ 1-й степени). Пациент госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы».

В анамнезе имеет нарушение толерантности к глюкозе (диагноз выставлен в январе 2021 г.). Получал амбулаторно метформин по 3000 мг/сут. Гликемия амбулаторно при самоконтроле натощак по 5–7 ммоль/л. Алкоголь не употребляет, не курит. Наследственность не отягощена.

При осмотре выявлено: пациент имеет гиперстеническое телосложение (рост — 172 см, масса тела — 106 кг, ИМТ — 35,83 кг/м²), гипертермия при поступлении — 37,8 °С, ЧДД — 17 в минуту, при аускультации легких отмечается жесткое дыхание, сатурация 97% на атмосферном воздухе, АД — 130/80 мм рт.ст., ЧСС — 90 в минуту. При лабораторном обследовании выявлены: гипергликемия, повышенный уровень ЛДГ и СРБ, лимфопения (табл. 14.1).

Таблица 14.1. Основные биохимические и клинические показатели пациента П.

По данным КТ-исследования подтверждена картина вирусной пневмонии COVID-19, КТ 1-й степени тяжести (рис. 14.2), ПЦР-тест положительный, антитела IgM к SARS-CoV-2 — 0,34 и антитела IgG к SARS-CoV-2 — 0,89.

Рис. 14.2. МСКТ органов грудной клетки пациента С. при поступлении в стационар