Экзогенный токсический альвеолит (ЭТА), относящийся в настоящее время к гиперчувствительному пневмониту, возникает вследствие воздействия на паренхиму легких веществ, обладающих цитотоксическими свойствами. В нашей стране понятие «токсический фиброзирующий альвеолит» введено Н.В. Путовым и М.М. Ильковичем как определение патологического процесса в легких, возникающего от воздействия твердых металлов.
Первые случаи интерстициального поражения легких у работающих на производстве сплавов карбидов твердых металлов и кобальта были описаны в Германии в 1949 г.: H.L. Hardy и L.R. Taberskaw выявили диссеминированный гранулематозный процесс в легких у работающих с флюоресцентными лампами (контакт с бериллием). В развитии ЭТА определенную роль играют генетические факторы, в частности генетическая недостаточность антиоксидантной активности. На сегодняшний день эпидемиология заболеваний легких от воздействия аэрозолей с цитотоксическими свойствами изучена недостаточно как в нашей стране, так и за рубежом.
Клиническая картина и течение ЭТА вариабельны и зависят от агрессивности токсического агента, его концентрации, времени экспозиции и индивидуальной реакции организма.
В настоящее время диагноз ЭТА устанавливают при наличии характерной клинической картины, соответствующих анамнестических данных о контакте с токсическим веществом, изменений на КТ высокого разрешения, не исключающих ЭТА, а также результатов бронхоскопии и биопсии легких.
КТ высокого разрешения играет важную роль в диагностике ЭТА. Однако стоит отметить, что в зависимости от сочетания различных факторов (ингалируемое вещество, длительность его ингаляции, индивидуальные особенности организма и др.) изменения на КТ широко варьируют, что создает сложности при дифференциальной диагностике. Основными компонентами дифференциальной диагностики различных интерстициальных болезней легких являются изучение анамнеза, оценка клинической картины, рентгенологическое, функциональное, лабораторное и морфологическое исследования. Каждый из этих компонентов вносит свой вклад в диагностический процесс, при этом не следует игнорировать или переоценивать значимость каждого из них.
Дифференциальная диагностика ЭТА во время пандемии COVID-19 затруднена из-за сходства как клинических, так и рентгенологических проявлений COVID-19 и ЭТА, с одной стороны, и частых ложноотрицательных результатов мазков ПЦР, с другой.
Клинический случай
Женщина 75 лет госпитализирована в стационар ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы» 2 июня 2021 г. на 3-и сутки от начала заболевания с подозрением на
COVID-19. При поступлении жаловалась на приступообразный сухой кашель, общую слабость, повышение температуры тела до 38 °С.
Анамнез жизни без особенностей, росла и развивалась согласно возрасту. Страдает гипертонической болезнью, ИБС: стенокардией напряжения I ФК, пароксизмальной формой трепетания предсердий, по поводу чего постоянно принимает индапамид, эналаприл, Аллапинин♠. Аллергические реакции отрицает. Вредные привычки отсутствуют.
Начало заболевания острое: 30 мая 2021 г. внезапно появились ощущение жара, сухой приступообразный кашель, затрудненное дыхание, дистанционные хрипы при дыхании, в связи с чем пациентка обратилась в службу скорой медицинской помощи и была госпитализирована в Центральную республиканскую больницу Воронежской области, где 31 мая 2021 г. зафиксировано повышение температуры тела до фебрильных цифр. Выполнена КТ (данные не были представлены), клинико-рентгенологическая картина была расценена в рамках новой коронавирусной инфекции и начата антибактериальная, антикоагулянтная, противовирусная терапия. В связи с сохраняющейся одышкой, приступообразным кашлем, отсутствием клинического улучшения пациентка была переведена в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы».
При осмотре состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела — 36,7 °С. ЧДД — 20 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, крепитация над нижними отделами с обеих сторон. Сатурация 93–94% на атмосферном воздухе, при инсуффляции увлажненным кислородом 3 л/мин — 98%. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС — 77 в минуту. Сердечные шумы не выслушиваются. АД — 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги. Стул, диурез в норме. Оценка тяжести по шкале NEWS — 2 балла. При повторном КТ-исследовании органов грудной клетки от 2 июня 2021 г. выявленные изменения были расценены как признаки вероятной вирусной инфекции умеренной степени (КТ-паттерн 2) тяжести на фоне легочной гипертензии с застойными явлениями в малом круге кровообращения.
Общий анализ крови оказался без клинически значимых изменений. Было отмечено повышение СРБ до 24 мг/л. Наличие легочной гипертензии в дальнейшем было подтверждено результатами ЭхоКГ — определялся уровень систолического давления в легочной артерии 50 мм рт.ст.
При сборе анамнеза удалось выяснить, что непосредственно перед заболеванием пациентка проводила уборку в квартире с использованием большого количества хлорсодержащих моющих средств. Со слов пациентки, она «залила квартиру хлоркой», после чего продолжала находиться в этой же квартире при отсутствии вентиляции в течение 30 мин, ожидая окончания эффекта действия дезинфицирующего средства. Спустя полчаса у пациентки внезапно развился приступ удушья, появились дистанционные хрипы, она с трудом вышла на улицу и вызвала скорую медицинскую помощь. Очевидного контакта с больными с коронавирусной инфекцией до описанного эпизода у пациентки не было. В связи с нетипичной для COVID-19 клинической картиной: отсутствием патогномоничных клинических признаков, таких как потеря вкуса и обоняния, катаральные симптомы, диарея; отсутствием эпидемиологических данных; установлением факта воздействия ингаляционной вредности (хлорсодержащее моющее средство) и его непосредственной связи с острым развитием респираторной клинической картины, были пересмотрены КТ-снимки — КТ-находки, типичные для COVID-19, отсутствовали, уплотнения легочной паренхимы, принятые рентгенологами за проявления вирусной инфекции, были обусловлены сочетанием артефактов от неполного вдоха с умеренным венозным застоем на фоне кардиомегалии. Выявлены КТ-признаки легочной гипертензии в виде расширения легочных артерий. При повторном КТ в стационаре (7 июня 2021 г.) появился малый выпот в плевральных полостях, преобладающий справа (рис. 11.1, а, б).