Глава 9. Дифференциальная диагностика сезонных коронавирусов и COVID-19

Коронавирусы (лат. Coronaviridae) — семейство вирусов, включающее на май 2020 г. 54 вида РНК-содержащих вирусов. До XXI в. коронавирусы почти не привлекали внимание исследователей, они были известны как возбудители острых респираторных заболеваний человека и животных и не относились к числу особо опасных вирусных инфекций. К «человеческим» коронавирусам относили 4 штамма, названные HCoV (Human coronavirus), более известные как «сезонные коронавирусы»: HCoV-229E, HCoV-HKU1, HCoV-NL63 и HCoV-OC43. Распространенность их в структуре ОРВИ достигает примерно 10%. Эти штаммы вызывают, как правило, заболевания с умеренной респираторной симптоматикой с небольшим количеством тяжелых случаев при развитии бронхиолитов и пневмоний. Однако в 2002–2003 гг. и в 2012 г. были выявлены новые коронавирусы SARS-CoV и MERS-CoV, заражение которыми сопровождалось значительно большей летальностью. В декабре 2019 г. в Китае началась вспышка пневмонии, вызванная новым коронавирусом, названным SARS-CoV-2, и быстро приобрела эпидемический характер. Заболевание получило название COVID-19 и, в отличие от инфекции, вызванной сезонными коронавирусами, сопровождалось более высокой летальностью. Пандемия COVID-19 продолжалась более двух лет. Ведущим методом диагностики заболевания COVID-19 является метод амплификации нуклеиновых кислот, в частности полимеразная цепная реакция (ПЦР). Для дифференциальной диагностики COVID-19 с другими возбудителями ОРВИ также возможно использование метода ПЦР. В настоящее время существуют мультиплексные тест-системы, включающие выявление генетического материала многих возбудителей ОРВИ: гриппа (различные штаммы гриппа А, гриппа В), вируса парагриппа (4-го типа), аденовируса (группы B, C, E), РС-вируса, метапневмовируса, риновируса, бокавируса и сезонных коронавирусов.

Однако обилие лабораторных исследований в настоящее время порождает другую проблему — сложность интерпретации результатов тестов врачами-клиницистами. Клинический случай, представленный в данной главе, демонстрирует некорректную интерпретацию результатов лабораторного исследования, повлекшую за собой неточность диагностики и неверный диагностический вывод в виде подозрения на повторный случай COVID-19, что в контексте новой для человечества инфекции может приводить к формированию неправильных представлений о течении этого заболевания.

Клинический случай

Мужчина 58 лет 3 апреля 2021 г. госпитализирован в стационар в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы» с подозрением на COVID-19. При поступлении жаловался на повышение температуры тела до 40 °С, кашель с трудноотделяемой светло-серой мокротой, небольшую одышку при обычной физической нагрузке, потерю обоняния, снижение аппетита, общую слабость.

Анамнез жизни без особенностей, рос и развивался по возрасту. Страдает ожирением I степени, аллергические реакции отрицает. Вредные привычки отсутствуют.

Заболевание началось 4 февраля 2021 г., когда на фоне полного здоровья отметил повышение температуры тела до 38,5 °С, потерю вкуса и обоняния, сухой кашель, недомогание, общую слабость, сатурация сохранялась 97% на атмосферном воздухе. На 2-е сутки заболевания пациент вызвал врача на дом, в амбулаторных условиях у него был взят мазок из носоглотки, со слов пациента, «на коронавирус», который оказался положительным. Больному амбулаторно был установлен диагноз новой коронавирусной инфекции COVID-19 и рекомендовано проведение комбинированной лекарственной терапии в соответствии с Временными методическими рекомендациями Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия № 11.

На фоне терапии, проводимой в амбулаторных условиях, наблюдалось улучшения состояния в виде нормализации температуры тела, уменьшения слабости, на 4-е сутки болезни произошло восстановление обоняния. Повторное ПЦР-исследование мазка носоглотки на 11-е сутки заболевания — РНК SARS-CoV-2 не обнаружено. К 14-м суткам симптомы заболевания регрессировали. На 15-е сутки повторно повысилась температура тела до 40 °С, появился малопродуктивный кашель с отхождением небольшого количества светло-серой мокроты. На 20-е сутки болезни в амбулаторных условиях была выполнена КТ органов грудной клетки, выявлена интерстициальная пневмония (КТ- паттерн 1) — рис. 9.1.

Рис. 9.1. КТ органов грудной клетки пациента от 24 февраля 2021 г.

Учитывая клинико-инструментальные данные, установлен диагноз: коронавирусная инфекция, вирусная пневмония. Продолжена терапия в соответствии с Временными методическими рекомендациями Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия № 11.

На 22-е сутки заболевания в мазке носоглотки была обнаружена РНК SARS-CoV-2. На фоне лечения улучшения состояния не наступало, сохранялись лихорадка до 40 °С, кашель, нарастала общая слабость, появилась небольшая одышка при обычной физической нагрузке, произошла повторная потеря обоняния. Учитывая отсутствие положительной динамики на фоне терапии в амбулаторных условиях, 2 марта 2021 г. (на 27-е сутки болезни) пациент был госпитализирован в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы».

При поступлении состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 38,8 °С. ЧДД — 20 в минуту. Аускультация легких и сердца не проведена в связи с эпидемиологическим режимом. Сатурация на атмосферном воздухе — 93%. АД — 140/85 мм рт.ст. ЧСС — 105 в минуту, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги. Стул, диурез в норме. Оценка тяжести по шкале NEWS — 3 балла. При повторном КТ-исследовании органов грудной клетки от 3 марта 2021 г. изменения соответствовали КТ 3-й степени (рис. 9.2).

Рис. 9.2. КТ органов грудной клетки пациента от 3 марта 2021 г.

Таким образом, с учетом данных анамнеза и результатов физикального обследования можно было предположить наличие у больного повторного эпизода коронавирусной инфекции или рецидива заболевания COVID-19 c дебютом в начале февраля. Был поставлен диагноз: новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная МСКТ от 3 марта 2021 г., ПЦР от 26 февраля 2021 г.), тяжелая форма. Двусторонняя полисегментарная пневмония, КТ-паттерн 3. Ожирение I степени. Назначена терапия в соответствии с Временными методическими рекомендациями Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия № 11.

Тяжесть состояния была обусловлена дыхательной недостаточностью, явлениями «цитокинового шторма» в виде повышения уровня СРБ до 79,4, ферритина до 628, явлений лимфопении (до 0,9) и лихорадки (повышение температуры тела до 39 °С). Больному была проведена терапия тоцилизумабом. На фоне лечения наблюдалась положительная динамика: температура тела нормализовалась на 2-е сутки госпитализации, значительно уменьшилась слабость, были купированы одышка, кашель. Наблюдалась положительная КТ-динамика (рис. 9.3). Пациент был выписан на 10-е сутки госпитализации.