Есть признаки болезней, что от века
Здоровье поражают человека,
И признаки, когда сокрыт недуг,
Который может стать опасным вдруг.
Авиценна
Итак, начнем наше увлекательное путешествие по лабиринтам диагностики. Диагностика начинается уже тогда, когда больной вошел в кабинет (или поступил в приемное отделение). В.Х. Василенко учил: «Первая же встреча врача и пациента — всегда многозначительное событие для обоих. Врач, беседуя с больным, всматривается в его лицо, анализирует его речь, воспринимает облик человека в целом. Эта встреча подчинена первой врачебной установке — распознаванию страдания по жалобам, чертам лица, поведению больного». Далее он утверждает, что врач должен делать свои выводы и заключения не на основании одного какого-либо признака, а на основании всех проявлений организма больного человека. Только тогда он сможет распознать болезнь и правильно поставить диагноз.
Замечать и отмечать все изменения у больного при первой встрече — великое врачебное искусство. Древний китайский врачеватель Хун Цзычен так описывал свои наблюдения: «Если заболит печень, испортится зрение. Если заболят почки, ослабнет слух. Болезнь гнездится там, где она невидна, а проявляется в том, что всем заметно». Это еще раз нас убеждает в том, что в организме все взаимосвязано, поэтому осматривать нужно всего пациента, а не только те места, на которые указывает больной, замечая при этом изменения в других системах организма. Владение дифференциальной диагностикой хирургических, терапевтических, гинекологических, инфекционных, неврологических и других заболеваний — ключ к верной диагностике. При этом крайне неправильно, деонтологически недопустимо начинать врачебный прием не с установления человеческого контакта с больным, а с предварительного просмотра рентгенограммы, результатов анализов.
«Первое — надо познать болезнь, ибо познание болезни есть уже половина лечения» (М.Я. Мудров, основатель русской терапевтической школы, первый терапевт-гигиенист, педагог). Следуя Гиппократу: «Искусство врача заключается в том, чтобы по внешним признакам понять, что нужно в каждом конкретном случае — быстрейшее вмешательство или медленность, позволяющая определить развитие процесса».
Чем опытнее диагност, тем скорее удается ему уловить состояние больного сразу при осмотре. В хирургии это имеет особое значение. Ибо нередко критическое состояние требует немедленного принятия решения о лечебных мероприятиях или экстренном хирургическом вмешательстве. В таких случаях ошибка может стоить жизни. Безусловно, чтобы в экстремальной ситуации установить диагноз и определиться с тактикой лечения, от хирурга потребуется высокий уровень эрудиции не только в рамках своей специальности, но и в смежных областях. Ведь операция — это только этап в общем лечении больного. Самое главное в работе хирурга — четкость и последовательность действий, внимание к деталям, которые нередко позволяют определиться с диагнозом и выбрать оптимальный путь лечения больного. «На одну ошибку от незнания приходится девять ошибок от невнимания» (М.В. Черноруцкий, русский терапевт).
Первое, что должен оценить врач, — это состояние больного. Да, в истории болезни мы сухо обозначим: состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое или крайне тяжелое. Однако в действительности за этим скрывается готовность к адекватным действиям со стороны хирургов. Определение состояния базируется на оценке сознания, положения, состояния кожи, подкожной клетчатки, мышечного тонуса, симптомов со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (одышка, тахикардия, падение давления, неукротимая рвота, диарея и др.). Мелочей в диагностике не бывает. Порой пренебрежение к деталям при осмотре больного и концентрация внимания на месте проявления основных симптомов ведут к неверному диагнозу с трагическими последствиями. Именно поэтому уделим должное внимание осмотру больного с акцентом на «знаки тела».