Глава 1. Особенности преаналитического этапа лабораторной диагностики

В результатах лабораторного исследования врач-клиницист всегда искал и продолжает искать надежное подкрепление предполагаемой диагностической концепции, особенно если результаты такого исследования признаются на данном этапе знаний специфическими для определенной нозологической формы. На сегодняшний день удельный вес лабораторных исследований составляет 75–90% от общего числа различных видов исследований, проводимых пациенту в лечебных учреждениях. И в 60–70% клинических случаев правильный диагноз пациенту врачи-кли­ницисты устанавливают на основании результатов лабораторных тестов. Более 70% врачебных решений принимается на основании полученных результатов лабораторных исследований, и более чем в 65% случаев результаты лабораторных исследований по неотложным показаниям приводят к коренному изменению терапии и спасению жизни пациентов. Лабораторная диагностика помогает лечащим врачам сформулировать диагноз, оценить активность процесса, функциональное состояние организма, а также дать прогноз исхода заболевания и выбрать рациональный способ лечения.

К настоящему времени появился огромный арсенал методов лабораторных исследований, позволяющих лучше понять возникающие в организме изменения, в том числе нередко внешне не проявляющиеся, следовательно, практически недоступные при традиционном физикальном обследовании. Вместе с тем современному врачу необходимо уметь выбирать из огромного множества лабораторных тестов наиболее адекватные в рассматриваемой ситуации, а также уметь правильно интерпретировать полученные данные.

Обобщенное лабораторное исследование условно состоит из трех этапов (рис. 1.1):

• долабораторного (преаналитического и пре-преаналитического);
• лабораторного (аналитического);
• постлабораторного (постаналитического и пост-постанали­ти­чес­кого).

Рис. 1.1. Этапы лабораторных исследований

Аналитическая стадия полностью протекает в пределах лаборатории, выполняется ее сотрудниками с помощью специального оборудования и реагентов. Эта стадия представляет непосредственный процесс проведения лабораторного исследования с целью определения конкретного значения, состава или свойства исследуемого биологического материала.

Постаналитический этап включает формирование отчетов по результатам исследования, доведение полученных лабораторией данных до лечащего врача и уже за пределами лаборатории адекватную интерпретацию врачом-клиницистом значения определяемого показателя в организме пациента в контексте общей клинической картины и с учетом всех влияющих факторов. Однако роль клинициста чрезвычайно важна и до начала лабораторного исследования — на преаналитическом этапе.

В понятие «преаналитический этап» входит комплекс мероприятий, выполняемых от момента назначения врачом лабораторных исследований до начала проведения аналитического измерения. Для получения корректных результатов лабораторных исследований организм пациента должен быть специально подготовлен. Это обусловлено тем, что на многие лабораторные показатели, отражающие функционирование организма, влияют как патологические процессы, так и физиологические (физическая нагрузка, положение тела и пр.), а также режим питания и проводимое лечение. При этом основная задача клинического персонала состоит в создании условий для минимизации влияния всех значимых факторов, информировании обследуемого о применяемых диагностических мероприятиях и правилах сбора биоматериала. Важно, чтобы врачи-клиницисты и сотрудники лаборатории действовали согласованно, обменивались необходимой информацией, единообразно учитывали возможные источники преаналитических ошибок.

К факторам преаналитического этапа относят статус обследуемого пациента, сформированный влиянием диагностических и лечебных процедур, принимаемых лекарственных средств, диетой, степенью физической активности, курением. К нему добавляются условия взятия биоматериала (натощак или после приема пищи, в положении лежа или сидя, длительность наложения жгута, соблюдение времени сбора суточной мочи, день менструального цикла, время суток при исследовании на гормоны, особенности сбора проб крови для исследования газов крови или системы гемостаза).

Все непатологические факторы преаналитического этапа, способные влиять на результат лабораторного исследования, можно разделить на четыре группы (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Факторы, влияние которых необходимо учитывать при интерпретации результатов лабораторных исследований

Меры для предотвращения отклоняющего влияния перечисленных факторов на правильность лабораторного результата зависят от особенностей каждого из них.

Биологическая группа факторов имеет объективный характер и должна быть принята во внимание лечащим врачом при назначении лабораторного исследования. Постоянные биологические факторы необходимо помнить при интерпретации полученных результатов. К примеру, концентрации креатина, креатинина, активность креатинкиназы пропорциональны объему мышечной массы, результаты исследования клиренса веществ зависят от массы тела и площади его поверхности. В различные фазы менструального цикла возможны изменения концентрации гормонов, потеря железа. При беременности происходит повышение экскреции глюкозы, меди, концентраций церулоплазмина и триацилглицеролов, трансферрина, креатинина, мочевой кислоты, возрастает активность щелочной фосфатазы, особенно в III триместре. С возрастом также наблюдают изменение концентраций аналитов и референсные пределы многих лабораторных показателей у детей, взрослых и лиц пожилого возраста значительно отличаются. Нельзя оставлять без внимания и влияние суточных колебаний. Например, велико воздействие циркадных ритмов на экскрецию с мочой электролитов, гормонов и многих других веществ (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Суточные ритмы содержания аналитов в крови и моче (по данным литературы)