Глава 11. Болезни органов дыхания
11.1. Диагностика заболеваний органов дыхания
11.1.1. Возрастные особенности
Система органов дыхания обеспечивает поступление в организм кислорода и освобождает его от избытка углекислого газа. Дыхание, как и сердцебиение, — процесс постоянный. Органы дыхания не только увеличиваются в размерах соответственно росту ребенка, но и меняются структурно. Возрастные особенности строения органов дыхания исчезают в среднем к 7 годам, а функция внешнего дыхания приближается к взрослому типу в старшем школьном возрасте. Нарушение развития дыхательной системы на том или ином этапе может стать причиной развития заболевания.
Механизм первого вдоха
С первым криком новорожденного начинается легочное дыхание. В механизме первого вдоха особое значение имеют следующие процессы, возникающие с прекращением трансплацентарного кровообращения:
- раздражение дыхательного центра за счет импульсов от центральных хеморецепторов, фиксирующих снижение парциального давления кислорода (гипоксия);
- повышение содержания углекислого газа (гиперкапния);
- снижение рН (ацидоз).
Дыхательный центр созревает на протяжении первого года жизни, что объясняет аритмию дыхания — неправильное чередование у новорожденного пауз между вдохом и выдохом. Возможны кратковременные остановки дыхания — апноэ, продолжающиеся от 10 до 30 с.
Дети дышат исключительно через нос, так как язык при рождении заполняет всю ротовую полость. Слизистая оболочка носа нежная, хорошо кровоснабжена. Нос одновременно выполняет важные функции — фильтра и обогревателя. Воздух, прошедший через носовые ходы и поступающий в трахею, приобретает температуру тела (37 °С) и 100% влажность. Нарушение носового дыхания — угроза здоровью ребенка, проявление болезни. Даже легкий насморк вызывает нарушение дыхания и одышку. Функция дыхания всегда нарушена у детей со стойким изменением носового дыхания (например, разрастание аденоидов). Околоносовые пазухи — решетчатая и верхнечелюстная (гайморова) — в грудном возрасте развиты слабо, а лобная и основная пазухи отсутствуют. После первого года жизни эти полости постепенно развиваются и увеличиваются.
Гортань в грудном возрасте имеет воронкообразную форму, она относительно длиннее, чем у детей старшего возраста. Голосовая щель узкая. Эти возрастные особенности обусловливают возможность затруднения дыхания на вдохе (круп) у детей раннего возраста даже при небольшом воспалительном процессе в гортани.
Относительной узостью отличаются трахея и бронхи. Их слизистая оболочка обильно снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, при воспалении слизистой оболочки и отеке легко нарушается просвет дыхательных путей, возникают грубые нарушения дыхания. Кашлевой рефлекс у детей первых месяцев жизни выражен слабо. Лимфоглоточное кольцо (миндалины) у новорожденного не сформировано. После первого года жизни наблюдают относительную гиперплазию лимфоидной ткани, а окончательное созревание миндалин происходит к 4–5-летнему возрасту.
Легкие ребенка раннего возраста отличаются слабым развитием эластической ткани, большим кровенаполнением и малой воздушностью. Увеличение объема легочной ткани и формирование новых альвеол продолжаются вплоть до зрелого возраста.
У новорожденных несовершенны механизмы очищения дыхательных путей от слизи (снижен мукоцилиарный клиренс), движения реснитчатого эпителия. От носа до мельчайших бронхов за счет ресничек, расположенных на поверхности дыхательного эпителия, обеспечивается направленное движение слизи (с осевшими на ней частицами) от легких к гортани. Максимальной эффективности этот механизм достигает у детей старше года.
Система сурфактанта
Сурфактант уменьшает поверхностное натяжение в альвеолах, стабилизируя объем при вдохе и выдохе. Недоразвитием системы сурфактанта и эластической ткани легких у детей объясняют склонность к появлению ателектазов, эмфиземы, застойных явлений, что нередко становится причиной усугубления воспалительного процесса.
Возрастные анатомические особенности грудной клетки и легких обусловливают более частое дыхание у детей, чем у взрослых. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдают значительные колебания газового состава крови, которые дети переносят относительно легко. Благодаря большей частоте дыхания минутный объем дыхания на 1 кг массы тела у детей значительно выше, чем у взрослых (табл. 11.1).
Таблица 11.1. Частота дыхания и минутный объем дыхания у детей
| Возраст | Частота дыхания, в минуту | Минутный объем дыхания на 1 кг массы тела, мл |
| Новорожденный | 40–60 | 180–200 |
| 1–12 мес | 30–45 | 190–230 |
| 1–3 года | 25–30 | 200–220 |
| 4–6 лет | 23–25 | 180–200 |
| 7–11 лет | 20–23 | 150–180 |
| 12–15 лет | 17–19 | 100–120 |
В раннем возрасте преобладает брюшное диафрагмальное дыхание. В 2 года за счет включения в акт дыхания грудной мускулатуры оно становится смешанным (диафрагмально-грудным). В возрасте 3–4 лет грудное дыхание начинает преобладать над диафрагмальным. Разницу в дыхании в зависимости от пола выявляют к возрасту 7–14 лет; с 10–12 лет у мальчиков устанавливается брюшной тип дыхания, у девочек — грудной.
Частоту дыхания и его ритм желательно исследовать во время сна, положив руку на живот ребенка или поднеся фонендоскоп к его носу.
Дыхательная мускулатура у детей раннего возраста развита слабо, а диафрагма расположена относительно выше, чем у взрослого. Сокращения диафрагмы слабые. Все условия, затрудняющие движение диафрагмы (метеоризм, увеличение печени), ухудшают вентиляцию легких.