Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Глава 3. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Определение, классификация, этиология

Эта информация приведена в соответствующих разделах первой главы.

Эпидемиология

Почти у 50% больных манифестация ИБС происходит в виде ОКС. При этом стоит отметить, что доля пациентов с ОКСбпST увеличилась за последние 20 лет с одной трети до более чем половины, что в основном объясняется своевременной корректной диагностикой данной патологии. Так, например, использование ранней ангиографии в течение 72 ч с момента поступления увеличилось с 9 до 60%, а число ЧКВ во время первоначального пребывания в больнице увеличилось с 12,5 до 67%. Основным следствием этих изменений является снижение 6-месячной смертности с 17,2 до 6,3%.

Диагностика

Распространенность причин острой боли в груди среди пациентов, доставленных в отделение неотложной помощи с этими жалобами, такова.

  • 5–10% — ОКСпST;
  • 15–20% — ОКСбпST;
  • 10% — нестабильная стенокардия;
  • 15% — другие сердечные заболевания;
  • 50% — некардиальные заболевания.

При этом следует помнить, что некоторые некардиальные заболевания имитируют болевой синдром, сходный с ОКС, и требуется дифференциальная диагностика симптомов и синдромов ишемии миокарда. Некоторые из них представлены в таблице ниже.

Таблица. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке

Причина Неишемическая сердечно-сосудистая Гастроинтестинальная Грудная клетка Легочная Психическая
Диагноз Диссекция аорты.
Перикардит
Эзофагеальный спазм/рефлюкс.
Эзофагит.
Пептическая язва.
Панкреатит.
Желчнокаменная болезнь.
Холангит
Остеохондроз.
Фиброз.
Перелом ребра.
Стерноваскулярный артрит.
Опоясывающий герпес (до появления высыпаний)
Легочная эмболия.
Пневмония.
Пневмоторакс.
Плеврит
Паника.
Гипервентиляция.
Тревожность.
Соматоформные заболевания.
Аффективные нарушения (депрессия)

Необходимо обратить внимание, что уровень высокочувствительного кардиального тропонина может значимо повышаться при многих состояниях, ассоциированных с повреждением миокарда и перечисленных ниже, что также требует дополнительной дифференциальной диагностики.

Миокардиальная ишемия ввиду снижения перфузии.

  • Разрыв атеросклеротической бляшки.
  • Спазм коронарной артерии.
  • Эмболия коронарной артерии.
  • Диссекция коронарной артерии.
  • Дыхательная недостаточность.
  • Гипотензия или шок.
  • Устойчивая брадикардия.
  • Гемодинамически значимые желудочковые нарушения ритма.
  • Анемия тяжелой степени.

Миокардиальная ишемия ввиду повышения потребления кислорода.

  • Устойчивая тахиаритмия.
  • Выраженная артериальная гипертензия.
  • Гипертрофия левого желудочка.

Кардиальные повреждения.

  • СН.
  • Миокардит.
  • Кардиомиопатия.
  • Реваскуляризация миокарда.
  • Хирургические вмешательства на сердце.
  • Катетерная абляция.
  • Разряды дефибриллятора.
  • Тупая травма.
  • Синдром такоцубо.

Системные повреждения.

  • Сепсис или инфекционные заболевания.
  • ХБП.
  • Легочная эмболия.
  • Легочная гипертензия.
  • Инсульт.
  • Субарахноидальное кровоизлияние.
  • Инфильтративные заболевания (амилоидоз, саркоидоз).
  • Интенсивные физические упражнения.

Алгоритм оценки динамики высокочувствительного кардиального тропонина отражен на рис. 11.

Рис. 11. Оценка уровня высокочувствительного кардиального тропонина в динамике

Диагностика, стратификация риска у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Рекомендации Класс Уровень
Рекомендуется основывать диагноз и первоначальную краткосрочную стратификацию риска на сочетании клинического анамнеза, симптомов, жизненно важных показателей, данных физикального осмотра, ЭКГ и лабораторных результатов, включая оценку уровня hs-cTn I B
Измерять сердечный тропонин с помощью высокочувствительных тестов рекомендуется при поступлении больного в стационар и анализировать результаты в течение 60 мин после взятия крови I B
Рекомендуются проведение 12-канальной ЭКГ в ­течение 10 мин после первого контакта с врачом и немедленная интерпретация ее результатов опытным специалистом I B
Повторное проведение 12-канальной ЭКГ рекомендуется в случае рецидива симптомов или при диагностической неопределенности I C
Алгоритм Европейского общества кардиологии (ESC) 0 ч/1 ч с забором крови через 0 ч и 1 ч рекомендуется, если доступен тест на hs-cTn с проверенным алгоритмом I B
При неубедительности первых двух измерений hs-cTn по алгоритму 0 ч/1 ч, если клиническое состояние все еще указывает на ОКС, рекомендуется проведение дополнительного тестирования через 3 ч после поступления в стационар I B
В качестве альтернативы алгоритму ESC 0 ч/1 ч рекомендуется использовать алгоритм ESC 0 ч/2 ч с забором крови через 0 и 2 ч, если доступен тест hs-cTn с проверенным алгоритмом 0 ч/2 ч I B
Дополнительные отведения ЭКГ (V3R, V4R, V7-V9) рекомендуются при подозрении на продолжающуюся ишемию, если стандартные отведения неинформативны I C
В качестве альтернативы алгоритму ESC 0 ч/1 ч следует рассмотреть протокол быстрого включения и исключения с забором крови через 0 и 3 ч, если доступен высокочувствительный (или чувствительный) тест на сердечный тропонин с проверенным алгоритмом 0 ч/3 ч IIa B
В тех случаях, когда анализы hs-cTn недоступны, следует рассмотреть возможность рутинного использования копептина в качестве дополнительного биомаркера для раннего исключения ИМ IIa B
Следует рассмотреть возможность использования уста­новленных показателей риска для оценки ­прогноза IIa C
Для первоначальных диагностических целей не рекомендуется регулярно измерять дополнительные биомаркеры, такие как h-FABP или копептин, в дополнение к hs-cTn III B

Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Глава 3. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу