Глава 3. Осложнения кариеса

Пульпа зуба (pulpa dentis) — обильно васкуляризованная и иннервированная специализированная рыхлая волокнистая соединительная ткань, заполняющая пульпарную камеру коронки и канал корня. Пульпа полностью заполняет полость зуба, постепенно переходя в участке верхушечного отверстия в ткань периодонта (рис. 2.48). Общие очертания пульпы повторяют форму и внешний рельеф зуба; в коронке пульпа образует выросты, соответствующие бугоркам жевательной поверхности, — рога пульпы. Пульпа, содержащуюся в полости коронки зуба, называют коронковой, в корневых каналах — корневой. Переход коронковой пульпы в корневую проявляется довольно четко в многокорневых зубах за счет анатомически выраженной границы в виде устьев корневых каналов, в однокорневых зубах пульпа коронки плавно переходит в корневую, устье не выражено.

Рис. 2.48. Особенности анатомического строения зуба: 1 — эмаль; 2 — десна; 3 — пульповая камера; 4 — дентин; 5 — корневой канал; 6 — цемент; 7 — периодонтальная связка, удерживающая и амортизирующая зуб в кости; 8 — челюстная кость; 9 — верхушечное отверстие

Коронковая пульпа — богато васкуляризованная и иннервированная рыхлая ткань. Она содержит большое количество клеток: одонтобласты призматической или грушевидной формы расположены в несколько рядов.

Корневая пульпа представлена соединительной тканью с большим количеством коллагеновых волокон, обладает значительно большей плотностью, чем в коронке. Ближе к верхушке корня коллагеновые волокна формируют плотные пучки. Корневая пульпа слабее васкуляризирована, беднее ее клеточный состав, а одонтобласты кубической или уплощенной формы располагаются в 1–2 ряда. Промежуточный слой не выражен.

Различия структуры коронковой и корневой пульпы наиболее отчетливо выражены в постоянных зубах. Они имеют большое значение, определяя неодинаковый характер течения патологических процессов и различную тактику лечения.

По морфологическому строению пульпа представлена рыхлой со­единительной тканью, содержащей много клеток, межклеточного вещества, кровеносных сосудов и нервных волокон. Ее особенность состоит в том, что, наряду с клеточными элементами, она содержит большое количество студенистого основного вещества. Волокнистая часть пульпы зуба состоит из коллагеновых, аргирофильных и ретикулярных волокон. Эластические волокна в пульпе не выявлены. Основные клеточные элементы пульпы — одонтобласты, фибробласты, малодифференцированные клетки (звездчатые, перициты), оседлые макрофагоциты и прочие. Эти клетки размещены в пульпе неравномерно, образуют при этом определенную закономерность, что позволяет выделить в ней три слоя:

• периферический (слой одонтобластов);
• камбиальный (субодонтобластический);
• центральный.

В периферическом слое пульпы, непосредственно прилежащем к дентину, в несколько рядов размещаются одонтобласты. Это высокоспециализированные клетки грушевидной формы с темной базофильной цитоплазмой. Каждая из этих клеток имеет дентинный отросток (волокно Томса), который проникает в дентинную трубочку и разветвляется в ней соответственно разветвлению последней. В теле клетки большое количество клеточных органелл: хорошо развитый внутриклеточный сетчатый аппарат, пластинчатый комплекс, многочисленные митохондрии; ядро содержит много хроматина и несколько ядрышек. По направлению к верхушке корня зуба величина клеток и количество рядов одонтобластов в периферическом слое пульпы уменьшаются. Субодонтобластический слой состоит из мелких малодифференцированных звездчатых клеток, от тела которых отходят многочисленные отростки, тесно переплетающиеся между собой. Этот слой развит только в коронковой пульпе. Клетки размещены непосредственно под одонтобластами, соединяются своим удлиненным телом и отростками с одонтобластами, заходят в промежутки между ними. Клетки этого слоя имеют способность трансформироваться в одонтобласты при необходимости.

Центральный слой пульпы содержит клетки веретенообразной формы типа фибробластов. Для клеток пульпы типа фибробластов характерная функциональная особенность — дифференцировка в специфические клетки пульпы (преодонтобласты и одонтобласты). Кроме фибробластов, в этом слое расположено большое количество оседлых макрофагоцитов (гистиоцитов). Наличие этих ретикулоэндотелиальных клеток в пульпе обеспечивает ее защитную роль. Как в субодонтобластическом, так и в центральном слоях пульпы велико количество адвентициальных клеток (перицитов), расположенных по ходу сосудов. Эти клетки принадлежат к малодифференцированным клеточным элементам пульпы. Адвентициальные клетки при воспалении, прогрессирующе видоизменяясь, превращаются или в фибробласты, или в свободные макрофаги. Таким образом, наличием в пульпе малодифференцированных клеточных элементов (звездчатых и адвентициальных клеток) обусловлена способность пульпы к регенерации. Кроме клеточных элементов, в этом слое есть тонкие ретикулярные и коллагеновые волокна. Ретикулярные волокна преобладают в одонтобластическом и пододонтобластическом слоях, а коллагеновые — в центральном слое.

Кровоснабжение пульпы

Пульпа имеет довольно хорошо развитую систему кровоснабжения, анатомо-топографическое строение которой тесно связано с анатомо-топографическими особенностями полости зуба. Особенность сосудов пульпы — относительно малая толщина их стенок по сравнению с просветом. Основной артериальный сосуд в сопровождении 1–2 вен и нескольких нервных ветвей проникает в пульпу через апикальное отверстие и, дойдя до устья коронковой пульпы, распадается на артериолы, образует густую сетку капилляров. В особенности густое сплетение мелких прекапиллярных сосудов и капилляров образовано в субодонтобластическом слое, откуда капилляры проникают к одонтобластам, оплетая их тела. Капилляры переходят в вены с очень тонкими стенками и значительно бо́льшим диаметром, чем артерии. Вены следуют по основному ходу артерий и выходят через верхушечное отверстие корня. Между артериальными сосудами корневой и коронковой пульпы есть многочисленные анастомозы, а в участке верхушки — дельтовидные разветвления. Диаметр верхушечного отверстия больше диаметра сосудистого, окружающего их как в поверхностных, так и в глубоких слоях пульпы. Они также выходят через верхушечное отверстие, впадают в большие лимфатические сосуды, в дальнейшем в глубокие лимфатические узлы.