Каждый врач в своей практической деятельности встречается с заболеваниями, которые ему недостаточно известны или неизвестны вообще. С приобретением и накоплением опыта число редких заболеваний уменьшается. Многое зависит от врачебного стажа, квалификации, уровня медицинского учреждения. Детский хирург, работающий в крупном специализированном центре, за короткий срок может встретить большее количество детей с так называемыми редкими заболеваниями, чем, скажем, в ЦРБ.
Своевременная диагностика любого хирургического заболевания, и, конечно, степень ответственности и цена ошибки неимоверно возрастают, если болезнь относится к разряду срочных или неотложных.
Такая же ситуация наблюдается при выявлении участковым педиатром острого аппендицита, кишечной непроходимости или другого острого хирургического заболевания, с которым врач поликлиники встречается 1–2 раза в месяц, а может быть, и того реже. В то же время детский врач ежедневно и много раз в день имеет дело с детьми, у которых при наличии беспокойства, рвоты, лихорадки и расстройств стула выявляются острые респираторные и кишечные инфекции.
Что хотелось бы подчеркнуть и что явно прослеживалось при анализе редких хирургических заболеваний — это недостаточное использование дополнительных методов обследования в процессе распознавания того или иного заболевания в условиях неспециализированных детских стационаров и поликлиник, в частности рентгенологического, эндоскопического и других методов. В то же время наблюдается, если можно так выразиться, избыточное доверие к анамнезу и физикальным методам обследования.
Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация всегда считались объективными методами. Однако во многих случаях, особенно при заболеваниях внутренних органов груди, живота, забрюшинного пространства, их можно считать условно объективными, за исключением визуального осмотра, при котором определяются размеры, цвет и другие параметры, одинаково оцениваемые одновременно несколькими врачами. Симптомы, выявляемые при пальпации, перкуссии и аускультации, нередко определяются и оцениваются врачами по-разному, даже при одновременном последовательно проведенном осмотре. Каждый из нас встречался с ситуацией, когда один врач слышит шум в проекции сердца, а второй — нет, один находит напряжение мышц брюшной стенки, а другой его не улавливает и т.д.
Возможно, что именно собирание анамнеза и физикальное обследование ребенка в большей степени, чем что-либо другое, позволяют считать медицину не только наукой, но и искусством.
Каждому из нас известны и сегодня многоопытные специалисты, которых мы приглашаем на консультацию и восхищаемся блестяще проведенной диагностикой, когда на наших глазах с помощью традиционных методов обследования рождается диагноз. В таких случаях мы говорим о высоком врачебном искусстве. Но, как известно, ошибаются все — и самые искусные, и талантливые. Далеко не всегда рядом с ребенком может оказаться талантливый диагност или опытный специалист. И наконец, существуют действительно объективные методы обследования, помогающие любому врачу правильно оценить состояние органов и систем больного. Можно выслушивать или не выслушивать пневмонические хрипы в легких, но если признаки воспаления легочной ткани есть на рентгенограммах, то спорить и сомневаться бессмысленно. Разрешают диагностические проблемы сердечно-сосудистых заболеваний электрокардиография, фонокардиография и другие диагностические методы. С такой же достоверностью выявляются обструктивные процессы в мочевыделительной системе, в желудочно-кишечном тракте, если своевременно применять методы контрастирования. Сегодня редко у кого возникнут сомнения в правомерности выполнения рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, лапароскопии.
Ребенок не виноват в том, что его осматривает молодой врач, неопытный врач, неспециалист, врач, который никогда до этого не встречался с подобным заболеванием. Сегодня медицина — это не труд талантливых одиночек, а специфическое массовое производство, в котором случайности должны быть сведены к минимуму.
В связи с вышеизложенным и возникает мысль об изменении некоторых принципов самого диагностического процесса. Главное, чтобы этот процесс был разграничен на 2 уровня — уровень врача-педиатра общего профиля и уровень педиатра-специалиста. Для каждого уровня необходимы свои цели и задачи.
В настоящее время распознавание большинства заболеваний основано на нозологическом принципе, то есть на узнавании конкретного заболевания. Но болезней тысячи и узнаваемы среди них в первый момент немногие.
Синдромный принцип не должен носить специализированный характер, он должен быть, по возможности, всеобъемлющим, то есть, называя какой-либо синдром, мы должны предусмотреть, что этим набором симптомов могут проявиться не только хирургические заболевания или не только врожденные пороки развития, но и абсолютно все заболевания, которые присущи определенному возрасту детей. Да, синдромный принцип должен быть в педиатрии ограничен возрастными рамками, в противном случае подобная диагностика теряет свои преимущества и уподобляется нозологической.
Первая задача при переходе на синдромный принцип диагностики — это выделение основных возрастных групп и наиболее характерных для них клинических синдромов. Удобнее, чтобы возрастные группы не отличались от тех, которые уже существуют официально: новорожденные, грудные дети, ранний возраст, дошкольники и дети до 18 лет. Некоторые из выделенных синдромов могут оказаться пригодными для всех возрастных периодов, другие будут отличаться и оставаться характерными только для первой и/или второй группы детей.
Другая задача — дать четкие критерии для каждого из синдромов, чтобы не возникало разночтения при их определении.
Составление наиболее полного списка заболеваний, проявляющихся тем или иным синдромом, является следующей задачей построения диагностической системы. При этом должны учитываться заболевания, относящиеся ко всем врачебным специальностям и, конечно, не только часто встречающиеся, но и редкие. Чем полнее будет этот список, тем меньше возможностей пропустить одно из заболеваний.
Врач-специалист более осведомлен о тех заболеваниях, которые, к примеру, могут вызвать затемнение плевральной полости, но он также не должен ориентироваться только на свой опыт и память, а иметь перед собой перечень всех тех заболеваний, которые могут вызвать подобную клинико-рентгенологическую картину.