2.1. Гнойные медиастиниты у детей
Среди острых гнойных заболеваний у детей особое место занимают медиастиниты, отличительными особенностями которых являются сложность ранней диагностики, исключительная тяжесть течения, высокая смертность. Вопросы тактики и лечения гнойных медиастинитов у детей остаются дискутабельными.
В клинике детской хирургии г. Запорожье с 1978 по 1985 г. с гнойным медиастинитом находилось на лечении 6 детей в возрасте от 1 года до 4 лет. Причинами медиастинитов были: заглоточный абсцесс, глубокая гнойно-некротическая флегмона шеи, травма пищевода.
Одним из первых симптомов гнойных медиастинитов были загрудинные боли, усиливающиеся при глотании, запрокидывании головы, смещении трахеи. Клиническая картина гнойного медиастинита характеризовалась быстрым нарастанием общих симптомов интоксикации. Т тела повышалась до 39–40 °С. Дети становились адинамичными. Появлялась одышка в покое. У 4 детей отмечены влажные хрипы и укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве. У всех детей отмечена тахикардия (пульс — 116–140 уд/мин) при отсутствии других симптомов нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Изменения в анализах крови свидетельствовали о гнойно-воспалительном процессе. На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки у всех детей имелось расширение тени средостения, у 4 детей — наличие газа в средостении. У детей с травмой пищевода проводилось дополнительное рентгенологическое исследование с йодолиполом, позволившее установить локализацию перфорации и затек контрастного вещества в плевральную полость. Эзофагоскопию у детей с медиастинитами мы не проводили, так как добавочная травматизация могла ухудшить и без того тяжелое состояние детей. Приводим наши наблюдения.
Клинический случай 1
Больной И., 3 года 10 мес, 31.12.78 поступил в клинику с жалобами на боли и резкое увеличение шеи, затрудненное глотание, высокую Т.
6 дней назад появились боли в области шеи, затрудненное глотание, Т — 39 °С. К врачам не обращались, пока состояние резко не ухудшилось.
При поступлении состояние тяжелое. По передней и боковым поверхностям шеи припухлость и гиперемия кожи. На пальпацию шеи реагирует криком. Глотание затруднено, жидкая пища выливается через нос. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, цианоз, одышка в покое (46 вдохов/мин). Аускультативно: в легких сухие хрипы, тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс — 140 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Живот вздут, мягкий, печень и селезенка не увеличены. В анализе крови лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. При прямой ларингоскопии мягкое нёбо свисает. На рентгенограмме органов грудной клетки — расширение тени и газ в средостении. Диагноз: «глубокая гнойно-некротическая флегмона шеи, медиастинит».
31.12.78 под эндотрахеальным наркозом вскрыта глубокая флегмона шеи и переднее средостение. Произведены полулунный разрез над грудиной, разрез по переднему краю кивательных мышц с обеих сторон. Из ран получено большое количество гноя. Раны промыты, дренированы резиновыми трубками. Послеоперационный период протекал тяжело. Проводилась интенсивная дезинтоксикационная, антибактериальная и общеукрепляющая терапия. Кормление через рот начато на 10-е сут. На 43-и сут в удовлетворительном состоянии ребенок выписан.
Клинический случай 2
Больной Б., 1 год 3 мес, заболел остро 02.12.84, когда внезапно повысилась Т до 39 °С, стал беспокойным, отказывался от еды.
В течение 7 дней у ребенка имелась высокая Т, осиплость голоса, поперхивание при глотании. 09.12.84 направлен в клинику.
При поступлении состояние тяжелое. Адинамичен. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Язык обложен, сухой. Осиплость голоса. Одышка в покое, до 40 вдохов/мин. Живот не вздут, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. В анализе крови лейкоцитоз (28,3×109/г) со сдвигом формулы влево. При ларингоскопии отмечается асимметрия слизистой над входом в пищевод. Гортань, голосовые связки резко отечны, гиперемированы. Просвет гортани сужен, в просвете подсвязочного пространства получено 2 мл густого гноя. На обзорной рентгенограмме грудной полости расширение тени средостения, газ в средостении. Диагноз: «заглоточный абсцесс, гнойный медиастинит».
09.12.84 под эндотрахеальным наркозом произведено вскрытие переднего средостения слева. Получено 5 мл гноя. Рана промыта раствором нитрофурала (Фурацилина♠), дренирована. В послеоперационном периоде проводилась дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. Кормление через рот начато на 3-и сут. Состояние прогрессивно улучшалось. На 20-е сут в удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой.
Клинический случай 3
Девочка К., 3 года 9 мес, 10.01.85 поступила в клинику через 8 сут от начала заболевания с жалобами на боли за грудиной, кашель, высокую Т.
Ребенок страдает эпилепсией. 03.01.85 во время приступа началась рвота. Родители пытались разжать рот ложкой — произошло ранение задней стенки глотки и аспирация рвотных масс. 04.01.85 в тяжелом состоянии, в судорожном статусе ребенок госпитализирован в реанимационное отделение Бердянской ЦРБ. Судороги купированы. В дальнейшем у ребенка повысилась Т до 39 °С, появилась припухлость и подкожная эмфизема на шее. Переведена в клинику детской хирургии г. Запорожье.
При поступлении состояние тяжелое. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные. Припухлость, гиперемия, резкая болезненность левой половины шеи, где определяется подкожная эмфизема с переходом на переднюю грудную стенку. Язык влажный, обложен белым налетом. В легких жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке. Пульс — 116 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий; стул, мочеиспускание не нарушено. Осмотр оториноларинголога: на задней стенке глотки ближе к левой миндалине имеется рана до 1,5×0,5 см, отек слизистой надгортанника и нижнего полюса левой небной миндалины.