Лечение больных туберкулезом — один из основных разделов фтизиатрии. Прошло уже более 70 лет с тех пор, как в практику лечения больных туберкулезом вошла химиотерапия, но методы и способы ее применения постоянно совершенствуются и видоизменяются.
Цель лечения пациентов с туберкулезом состоит в ликвидации клинических проявлений заболевания, стойком заживлении туберкулезных изменений с максимальным восстановлением утраченных функций организма, полноценной социальной и трудовой реабилитации.
В РФ отработаны основные принципы лечения больных туберкулезом.
Комплексность терапии относится к этиотропному лечению. Преемственность лечения включает основные этапы ведения больного туберкулезом. Терапию начинают своевременно в условиях круглосуточного стационара для выработки приверженности пациента лечению и мониторирования (коррекции) нежелательных реакций при приеме препаратов. Пациенты с малыми формами туберкулеза могут начинать терапию в условиях стационара дневного пребывания. После выписки из стационара больного туберкулезом следует направить на реабилитацию в специализированные санатории, которые представляют второй этап в преемственности лечения. Третий этап — амбулаторное долечивание до необходимого стандартного срока терапии.
Длительность. Для достижения оптимального эффекта представление о длительности терапии претерпевало значительные изменения — от продолжительности лечебных мероприятий еще год после закрытия полости распада и прекращения бактериовыделения до краткосрочных курсов химиотерапии в течение 4–6 мес. Первый вариант показал свою результативность, но у него была отрицательная черта — многие больные досрочно прекращали лечение. Второй вариант также показал свою результативность, но в последующем увеличилось количество рецидивов туберкулеза, что повлияло на отказ от краткосрочного лечения. В настоящее время длительность терапии определяется приказами, клиническими рекомендациями. Выбор режима химиотерапии для конкретного больного определяет врачебная комиссия.
Непрерывность. Больные принимают ПТП ежедневно, чтобы не допускать возникновения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам при перерывах в лечении.
Комбинированность включает назначение всех возможных видов лечения, направленных на выздоровление. Понятие комбинированности предполагает организацию гигиено-диетического режима; этиотропное лечение, направленное на элиминацию возбудителя туберкулеза из организма; патогенетическое лечение, способствующее устранению патофизиологических и патохимических сдвигов в организме, которые вызвал возбудитель туберкулеза. Цель патогенетической терапии — повышение эффективности лечения, сокращение его сроков и сведение к минимуму остаточных посттуберкулезных изменений в пораженном органе или системе органов. В задачи патогенетической терапии входят ускорение обратного развития воспалительного процесса, предотвращение нежелательных реакций на введение антибактериальных и химиотерапевтических препаратов, стимулирование репаративных процессов и предотвращение формирования выраженных фиброзных изменений.
Этих двух принципов комбинированности лечения больных туберкулезом (этиотропная и патогенетическая терапия) придерживаются у всех пациентов с активным специфическим процессом.
Третья составляющая комбинированности — назначение коллапсотерапии больным туберкулезом. В доантибактериальную эру коллапсотерапия занимала ведущее место в лечении больных туберкулезом. Принцип состоит во введении воздуха в плевральную или брюшную полость для создания относительного функционального покоя в легочной ткани и механического сближения стенок каверны. Данный вид лечения применяют только у больных с деструктивным туберкулезом легких и по строгим показаниям. Как правило, вопрос о наложении искусственного пневмоторакса или назначении пневмоперитонеума решают через 60–90 доз получения интенсивной химиотерапии. В понятие комплексности входит хирургическое лечение, которое играет роль «венца» лечебных мероприятий при туберкулезе. По современным клиническим рекомендациям больные туберкулезом с полостями распада в легких, лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза должны быть осмотрены и проконсультированы фтизиохирургом. В пред- и послеоперационном периоде у больных активной формой туберкулеза в обязательном порядке проводят химиотерапию продолжительностью не менее 6 мес в интенсивной фазе лечения. Комплекс лечебных мероприятий направлен на стойкое морфологическое заживление туберкулезных изменений в пораженных органах.
Принцип контролируемости. Лечение больных туберкулезом контролируют на всех этапах. Существуют различные методики контроля: парентеральное введение препаратов, аэрозоль-терапия, назначение лекарств в виде свечей, эндотрахеальное введение лекарств ЛОР-врачом. Прием лекарств в таблетированных формах происходит под непосредственным наблюдением медицинского персонала. При невозможности постоянного очного контроля хорошо зарекомендовали себя дистанционные формы наблюдения — информационно-коммуникационный формат посредством связи с пациентом по WhatsApp, Viber, Skype и при помощи других телеграм-каналов. Так, медицинские работники могут отслеживать прием больными ПТП.
Индивидуальность лечебных мероприятий. Врачи-фтизиатры лечат не болезнь, а больного человека со всей сопутствующей патологией. Пациентам в зависимости от сопутствующего заболевания необходимы консультации эндокринолога, терапевта, пульмонолога, невропатолога и других специалистов. Индивидуально подбирают дозы химиопрепаратов, схемы лечения, методы введения этиотропных, патогенетических, симптоматических средств.
Противотуберкулезная химиотерапия — основной компонент лечения больных туберкулезом, который предполагает длительное применение оптимальной комбинации препаратов, подавляющих размножение МБТ или их уничтожение. Современная классификация ПТП представлена в приказе Минздрава России от 29.12.2014 № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», но с января 2023 г. классификация изменилась, что отражено в клинических рекомендациях «Туберкулез у взрослых» (2022). В соответствии с клиническими рекомендациями ПТП делят не на три, а на два ряда. Препараты первого ряда являются основными и предназначены для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями. В данном перечне появился лекарственный препарат рифапентин, помимо входящих в него изониазида, рифампицина, рифабутина, пиразинамида, этамбутола, стрептомицина. Рифапентин — производное рифампицина с пролонгированным действием за счет длительного периода полувыведения. К ПТП второго ряда относятся все остальные туберкулостатики и антибиотики. Резервные препараты предназначены для лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя.