1.1. Исторический опыт организации амбулаторной медицинской помощи больным туберкулезом
В 1887 г. для борьбы с туберкулезом в Эдинбурге (Шотландия) был открыт первый ПТД, в котором больным оказывали не только медицинскую, но и социальную помощь.
В 1901 г. в Лилле (Франция) А. Кальмет организовал на средства благотворителей туберкулезный диспансер, целью которого было выявление больных туберкулезом, систематическое наблюдение за ними, проведение санитарно-гигиенических мер в их семьях, оказание заболевшим материальной помощи, обеспечение их дополнительным питанием и прочим необходимым (Буренков С.П., 1977).
Говоря об истории зарождения и развития противотуберкулезных диспансеров в России, следует напомнить о том, что идея необходимости специального попечения о туберкулезных больных была высказана в Русской медицинской печати Р.А. Павловской (Санкт-Петербург) в 1895 г., то есть за несколько лет до Кальмета, которого считают автором идеи диспансерного наблюдения в Европе. Не случайно Л.Б. Бертенсон отмечал: «Когда у Кальмета явилась мысль об амбулаториях его типа, — он взял ее у нас».
Первая дискуссия по вопросу о диспансерах состоялась на расширенном заседании постоянной комиссии по изучению туберкулеза при Пироговском обществе в 1902 г. Полемика шла главным образом о том, какого типа учреждение должно стать центральным в противотуберкулезной работе в России — стационар или амбулатория. Дискуссия по данному вопросу продолжалась более 10 лет, несмотря на то, что Совет Всероссийской лиги борьбы с туберкулезом в 1911 г. внес постановление в поддержку специальных амбулаторий-попечительств (диспансеров), функционирующих как самостоятельные учреждения или связанные в той или иной форме с существующими лечебными учреждениями. Вопрос о диспансерах обсуждался на Совете лиги повторно в декабре 1912 г., на котором идея диспансерного обслуживания туберкулезных больных получила полную поддержку.
Следует отметить, что врачебные приемы в амбулаторных пунктах заключались преимущественно во врачебном осмотре больных и назначении лекарственной терапии. Более квалифицированную диагностику и лечебную работу проводили в главной лечебнице, где, наряду с медикаментозным лечением, применяли пневмоторакс и довольно широко — туберкулинотерапию. Специализированный прием детей был выделен лишь в единичных учреждениях. Прием для больных костно-суставным туберкулезом был организован при нескольких амбулаториях (в Москве, Симферополе, Одессе).
В амбулаториях довольно активно использовали общеукрепляющее и симптоматическое лечение. Медикаменты туберкулезным больным уже в то время выдавались бесплатно или со скидкой (Тихомиров Н.Н., 1913). На 1 января 1913 г. число амбулаторий в России доходило до 59, в состав крупных туберкулезных лечебниц входили попечительства, организующие горячие завтраки для больных. В российских противотуберкулезных амбулаториях проводилась довольно значительная лечебная работа. Это являлось отличительной чертой отечественной противотуберкулезной организации специализированной помощи населению. Диспансеры в России с самого начала своей деятельности считали основной задачей раннее выявление туберкулеза. В этот же период появляются сообщения о групповых и массовых обследованиях на туберкулез учащихся и студентов с привлечением большого числа врачей. В одном из докладов на Совете Всероссийской лиги по борьбе с туберкулезом (устав лиги был утвержден в апреле 1909 г.) говорилось о том, что диспансер должен стремиться узнать всех больных своего района и все туберкулезные очаги.
В целях раннего клинического выявления туберкулеза врачи-фтизиатры стремились обнаружить начальные проявления туберкулеза физикальными методами. Отдельные амбулатории в крупных городах имели собственные лаборатории (туберкулезные палочки обнаруживались в 29,4% случаев). В ряде амбулаторий (в Санкт-Петербурге, Москве, Минске, Одессе, Ялте, Кронштадте и др.) использовали с диагностической целью рентгеноскопию. Позднее крупные диспансеры были оборудованы рентгеновскими кабинетами. В очень многих амбулаториях России широкое применение получила туберкулинодиагностика в виде реакции Пиркета.
До нас дошли упоминания о немногих вспомогательных подразделениях при диспансерах. К ним относятся дневные санатории для взрослых и детей и круглосуточные стационары. Амбулаторную помощь на дому практически не оказывали.
В тот период многие больные поступали в туберкулезные амбулатории по собственной инициативе, без обязательных направлений их другими медицинскими учреждениями или врачами.
После почти полного замирания общественного противотуберкулезного движения за годы Гражданской войны идея широкой государственной борьбы с туберкулезом в России возродилась в 1918 г. Датой основания государственной противотуберкулезной службы можно считать 25 октября 1918 г., когда на заседании коллегии Наркомздрава было утверждено «Положение о секции борьбы с туберкулезом Наркомздрава». С этого периода началось формирование специализированной противотуберкулезной службы с подготовкой врачей-фтизиатров. В Москве и Петрограде были открыты первые научно-исследовательские институты (НИИ) туберкулеза. В течение разного времени в стране были открыты и функционировали 13 НИИ туберкулеза.
В 1922 г. в Петрограде состоялась конференция, которую позже стали считать I Всероссийским съездом по туберкулезу. В конференции приняли участие 113 врачей различных специальностей, представители профессиональных и общественных организаций. Важным итогом конференции стали выработка четких принципов борьбы с туберкулезом как государственной задачи и определение центральной роли ПТД. С этого периода началось государственное бюджетное финансирование всех противотуберкулезных учреждений. Во всех регионах создаются противотуберкулезные диспансеры, которые становятся центрами диагностики, лечебной и социально-просветительной работы. В диспансерах решались вопросы своевременного выявления туберкулеза и экспертизы трудоспособности больных. Внедрение рентгенологических технологий в тот период поставило на качественно новый уровень диагностику и контроль эффективности лечебной работы.