Ишемическая болезнь кишечника (ИБК) является наиболее распространенным сосудистым заболеванием ЖКТ. Она возникает в результате недостаточного поступления насыщенной кислородом крови к любой части стенки кишечника. ИБК охватывает гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся недостаточным кровоснабжением кислородом любой части стенок кишечника [106] и связанных с высокими показателями заболеваемости и смертности. Она включает острую и хроническую брыжеечную ишемию, поражающую тонкую кишку и ишемию толстой кишки [106; 107] с основным патофизиологическим процессом эмболии, артериального или венозного тромбоза и неокклюзионной брыжеечной ишемии [108; 109]. Хотя ИБК не так часто встречается в клинической практике, заболеваемость и смертность могут быть высокими, если это заболевание не распознать и не лечить в срочном порядке.
Ишемический колит (ИК) является одним из вариантов хронической мезентериальной ишемии — состояния сравнительно редко диагностируемого, но приводящего к разным исходам.
Хроническая мезентериальная ишемия — это недостаточность кровоснабжения органов пищеварения, возникающая из-за несоответствия между потребностями пищеварительных органов в кислороде и их снабжением, которая сопровождается ишемическими симптомами длительностью не менее 3 месяцев. История изучения хронической ишемии органов пищеварения начинается с 1834 г., когда патологоанатом F. Tiedemann обнаружил окклюзию ствола верхней брыжеечной артерии. В 1901 г. A. Schnitzler впервые определил клинические проявления окклюзии висцеральных артерий: боль в животе, метеоризм, похудание и функциональные расстройства ЖКТ. Термин angina abdominalis (абдоминальная ишемическая болезнь) был введен в 1903 г. G. Bacelli. В 1958 г. W.R. Mikkelsen, J.A. Zaro впервые при помощи ангиографии поставили дооперационный диагноз angina abdominalis при стенозе верхней брыжеечной артерии. В 1962 г. А.В. Покровский впервые в нашей стране выполнил успешную операцию ликвидации экстравазальной компрессии чревного ствола. Название патологического состояния, о котором идет речь, неоднократно менялось: интермиттирующая анемическая дисперистальтика, перемежающаяся ангиосклеротическая диспрагия, интестинальная ангина, брюшная ангина, мезентериальная артериальная недостаточность, хроническая ишемия кишечника, ишемическая болезнь органов пищеварения, абдоминальный ишемический синдром. И сейчас многие из этих терминов продолжают использоваться в современной медицинской литературе. В сосудистой хирургии принято использовать термин «синдром хронической абдоминальной ишемии». В гастроэнтерологии популярны «хроническая мезентериальная ишемия», «хроническая ишемия кишечника», «ишемическая болезнь органов пищеварения», «синдром чревного ствола», «ИК», «ишемический панкреатит». Существует мнение, что термин «ишемия толстой кишки» является более предпочтительным, чем «ИК», поскольку некоторые пациенты не имеют документально подтвержденной воспалительной фазы ишемического поражения кишечника. Хотя в литературе в настоящее время встречаются все перечисленные термины.
Таким образом, ИК (ишемическая энтероколонопатия, интестинопатия) — это острое или хроническое заболевание тонкого и толстого кишечника, которое возникает вследствие нарушения кровоснабжения, приводящее к деструктивным изменениям его стенок. Хотя этимологический корень слова «ишемия» происходит от греческого iskhaimos, то есть «останавливающий кровоток», на сегодняшний день известно, что для ишемического повреждения не обязательно полное прекращение кровотока, достаточно значительно уменьшить его.
Эпидемиология
Частота заболевания до сих пор точно неизвестна, поскольку заболевание характеризуется многообразием клинических проявлений и сложной диагностикой. Хроническая мезентериальная ишемия составляет примерно 0,05–0,07% к общему числу всех заболеваний. В гастроэнтерологических стационарах этот диагноз встречается чаще — у 3,2% больных. Среди населения разных стран заболевание встречается примерно 1:100 000 человек в год. Однако, по данным аутопсии, частота мезентериальной ишемии намного больше: от 19 до 70%.
Атеросклероз, гипоперфузия в результате аритмии, сердечной недостаточности или шока, состояние гиперкоагуляции, васкулит или любая механическая обструкция брыжеечных кровеносных сосудов также могут привести к ИБК [106]. Эмболия внутренних сосудов является наиболее распространенной причиной брыжеечной ишемии, ответственной примерно за 30–50% случаев, и часто наблюдается в контексте фибрилляции предсердий, структурных заболеваний сердца или ишемической болезни сердца (ИБС) [110].
У пациентов с ИБС, артериальной гипертензией (АГ), атеросклерозом артерий нижних конечностей атеросклероз мезентериальных артерий (часто бессимптомный) встречается в 75% случаев. Частота ИБК у пациентов с антикоулянтной фибрилляцией предсердий коррелирует при увеличении показателей CHA2 DS 2-VASc. Более того, у пациентов, принимающих варфарин или пероральные антикоагулянты, не содержащие антагониста витамина К, увеличивается риск развития ИБК [111].
ИК составляет около 22–27% всех ишемических поражений органов пищеварения.
Хроническая абдоминальная ишемия может быть диагностирована у человека любого возраста, но по мере старения организма вероятность возникновения этого заболевания резко увеличивается. Среди лиц пожилого возраста на долю ИК приходится не менее трети всех воспалительных изменений толстой кишки. В настоящее время ИК считают самой распространенной патологией толстой кишки, ассоциированной с возрастом. Часто у пациентов старческого возраста встречается гангренозная форма ишемического поражения кишки.
У мужчин и женщин заболевание встречается почти с одинаковой частотой, несколько чаще у женщин.
В половине случаев диагноз ставится только при развитии острого нарушения мезентериального кровообращения, то есть в ситуации его декомпенсации. В 9–24% случаев всех госпитализаций по поводу острого желудочно-кишечного кровотечения из нижних отделов ЖКТ диагностируется ИК. Причинами часто несвоевременной диагностики синдрома хронической абдоминальной ишемии (СХАИ) являются многообразие клинических проявлений заболевания, маловыраженная их специфичность, а также недостаточная осведомленность врачей об этом заболевании.
Этиология и патогенез
Первоначально генез заболевания связывали исключительно с атеросклерозом сосудов брюшной полости. Позже появились исследования, показывающие роль других факторов в развитии мезентериальной ишемии. В настоящее время факторы, способствующие развитию абдоминальной ишемии, подразделяют на окклюзионные и неокклюзионные.