Глава 5. Лечение и профилактика цистита у беременных

В первую очередь лечение цистита должно быть этиологическим и патогенетическим, подобранным индивидуально с учетом течения заболевания и срока беременности. Санация очага инфекции, элиминация возбудителя, восстановление защитных свойств организма — главные цели терапии, поскольку своевременное лечение цистита снижает риск соматических и акушерских осложнений.

Учитывая инфекционную природу цистита, антибактериальная терапия является главным компонентом терапии, имеющим доказательное обоснование. При выборе антимикробного лекарственного препарата следует учитывать следующие критерии.

• Чувствительность микроорганизма к антибактериальному препарату.
• Наличие пероральных форм.
• Благоприятный профиль безопасности.
• Возможность однократного суточного приема и терапии коротким курсом.

Федеральные клинические рекомендации предлагают следующие схемы антибактериальной терапии при остром цистите. У беременных наиболее часто инфекцию мочевыводящих путей вызывает Escherichia coli. Максимальную активность из пероральных препаратов продемонстрировали фосфомицин (порошок или гранулы для приготовления раствора для приема внутрь) и нитрофурантоин (98,1%).

Терапия выбора включает:

• фосфомицин (Фосфомицина трометамол^♠) внутрь 3 г однократно на ночь;
• нитрофурантоин внутрь 100 мг 3 раза в сутки 7 дней (со II триместра).

Чувствительность кишечной палочки к пероральным цефалоспоринам 3-го поколения (цефиксим) составляет >90%, данная группа также относится к препаратам выбора в эмпирической терапии инфекции мочевыводящих путей:

• цефиксим внутрь 400 мг 1 раз в сутки 7 дней;
• цефуроксим внутрь 250–500 мг 2–3 раза в сутки 7 дней.

Альтернативная терапия:

• цефтибутен внутрь 400 мг 1 раз в сутки 7 дней;
• цефалексин внутрь 250–500 мг 4 раза в сутки 3 дня.

Среди внебольничных инфекций мочевыводящих путей чувствительность Escherichia coli для российской популяции к амоксициллину + клавулановой кислоте и ампициллину составляет 68,2 и 49,8% соответственно, поэтому указанные препараты могут применяться при установленной чувствительности.

Терапия только при известной чувствительности возбудителя включает:

• амоксициллин + клавулановая кислота внутрь 375–625 мг 2–3 раза в сутки 7 дней;
• ампициллин + сульбактам внутрь 375 мг 3 раза в сутки.

Продолжительность антибактериальной терапии острого цистита должна быть настолько короткой, насколько это возможно (обычно не более 7 дней).

При положительном результате микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы после терапии (рост бактерий того же вида ≥105 КОЕ/мл) рекомендован повторный курс антибактериальной терапии на 7 дней (с учетом данных о чувствительности микроорганизма) с целью эрадикации возбудителя. Беременным с сохраняющейся бактериурией после двух или более курсов терапии рекомендована пролонгированная антибиотикотерапия в течение беременности для подавления инфекции и профилактики рецидивов. Проведение пролонгированной антибиотикотерапии с учетом чувствительности микроорганизмов в микробиологическом (культуральном) исследовании мочи рекомендовано до 37 нед беременности. В случае высокого риска преждевременного родоразрешения в ближайшие 2 нед не рекомендовано использовать антибактериальную терапию ввиду возможного развития некротизирующего энтероколита у новорожденных.

С целью купирования болевого синдрома могут использоваться анальгетические ненаркотические или нестероидные противовоспалительные средства. В этом случае препаратом выбора считается парацетамол (Ацетаминофен^♠⊗), который, согласно большинству руководств, можно назначать при беременности в стандартной дозировке. Ибупрофен и диклофенак в качестве обезболивающих препаратов возможно использовать в I и II триместрах беременности. С 30-й недели гестации следует отказаться от приема данных нестероидных противовоспалительных средств, что связано с возможным развитием олигогидрамниона, риском преждевременного закрытия артериального протока у плода, нарушения функции почек у новорожденного.

При мочевой инфекции и восстановленном пассаже мочи беременным с инфекцией мочевыводящих путей рекомендован прием достаточного количества жидкости под контролем диуреза, а также режим частого мочеиспускания (опорожнение мочевого пузыря каждые 3 ч) для снижения частоты рецидивов. Объeм выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.

На сегодняшний день, помимо антибактериальной терапии, в лечении хронического цистита успешно используются фитотерапия и иммуномодулирующие препараты, приоритетом является безвредность средств для плода и матери (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Лечение и профилактика цистита у беременных