Глава 10. Рекомендации по обследованию и ведению женщин с эндометриозом яичников

Комплексное обследование женщин с эндометриоидными кистами яичников позволяет на дооперационном этапе предположить степень распространенности и выраженности заболевания и его дальнейшую склонность к рецидивированию. Возраст менархе и наличие миомы матки могут служить косвенными предикторами прогрессирования ЭЯ высокой степени распространенности.

К факторам риска рецидивирования ЭЯ относятся выраженная клиническая картина заболевания, отягощенный гинекологический анамнез, активная форма ЭЯ по данным патогистологического исследования операционного материала. По данным проведенного ретроспективного исследования, частота рецидивирования составляет 10,2% в течение первого года после оперативного вмешательства.

Применение эхографического метода исследования с использованием цветового доплеровского картирования и магнитно-резонансной томографии позволяет дифференцировать очаговые и диффузные формы аденомиоза, ЭЯ, эндометриоз ретроцервикальной локализации, что предполагает введение магнитно-­резонансной томографии в стандарты диагностики всем пациенткам с подозрением на ЭЯ. Использование данных методов лучевой диагностики позволяет оценить риск рецидивирования и опухолевого роста ЭЯ в предоперационном периоде во всех наблю­дениях, что обеспечивает возможность выбора адекватного ­объема хирургического лечения.

При проведении лучевых методов исследования и выявлении показателей, определяющих риск неопластической трансформации ЭЯ к оперативному лечению следует подходить по всем стандартам онкологической настороженности с учетом принципов абластики.

Патологоанатомическое исследование операционного материала позволяет обнаружить атипию эпителия в очагах эндометриоза в 41% ­наблюдений [регенераторную/дистрофическую атипию в 34,6%, истинную (неопластическую) атипию в 6,4%]. Иммуногистохимическое исследование позволяет выявить повышение экспрессии Ki-67, Bcl-2 и p53 в участках с атипией эпителия и значимое повышение экспрессии HNF-1β, что свидетельствует о повышенном риске неопластической трансформации и подтверждает гистогенетическую связь со светлоклеточной аденокарциномой яичника.

По данным проведенного анализа, на основании гистологических типов ЭЯ выявлено статистически значимое увеличение шанса рецидива при железистом варианте. Шанс возникновения рецидива ЭЯ в группе с железистым гистологическим компонентом в 7,8 раз выше, чем в группе с железисто-кистозным и кистозным типами ЭЯ.

В рамках проведенного исследования доказано, что уровень длинных некодирующих РНК MALAT1 и lincROR обладает прогностической ценностью в определении наличия и степени инвазии ЭЯ. Медиана уровня MALAT1 в группе контроля составила 1,9 (ИКР = 0,38), в группе ЭЯ с 1–2-й степенью распространенности — 2,8 (ИКР = 0,6), а в группе с 3–4-й степени — 9,0 (ИКР — 1,4). Медиана уровня lincROR в группе контроля составила 2,93 (ИКР = 1,9), в группе ЭЯ с 1–2-й степенью распространенности — 4,9 (ИКР = 2,7), а в группе с 3–4-й степенью — 3,5 (ИКР — 1,3). Эти данные демонстрируют различия экспрессии днРНК с группой контроля и между группами с разной степенью эндометриоза, что свидетельствует о важной роли днРНК в развитии ЭЯ.

Выявлено повышение уровня днРНК MALAT1 в зависимости от степени инвазии ЭЯ и последовательное повышение и снижение днРНК lincROR от группы контроля до группы ЭЯ с 3–4-й стадией распространенности. При межгрупповом анализе было показано, что MALAT1 имеет тенденцию к повышению, а lincROR — к уменьшению.

Принимая во внимание высокую прогностическую значимость определения уровня экспрессии специфических длинных некодирующих РНК lincROR и MALAT1 как маркеров рецидивирования заболевания, является целесообразным включение молекулярно-генетического метода исследования в комплексное обследование пациенток репродуктивного возраста при наличии эндометриоидных кист яичников.

Результаты молекулярно-генетического исследования экспрессии длинных некодирующих РНК указывают на необходимость выделения группы пациенток с высоким риском к рецидивированию ЭЯ и, следовательно, нарушением репродуктивной функции и возможной неопластической трансформации.

Для выполнения адекватного объема хирургического вмешательства должна быть проведена полноценная предоперационная подготовка с учетом лабораторных и лучевых методов диагностики для оценки распространенности заболевания. Оперативное лечение необходимо проводить в многопрофильном стационаре с привлечением смежных специалистов по показаниям (общих хирургов, урологов, колопроктологов). Тактика хирургического лечения пациенток с ЭЯ должна основываться на принципе «одной операции» с учетом онкологической настороженности с последующим проведением оценки риска развития рецидива заболевания и выбором адекватной терапии по предложенному алгоритму наблюдения, обследования и лечения пациенток с риском развития рецидива ЭЯ.

Дифференциальный подход к хирургическому и послеоперационному лечению пациенток с ЭЯ необходим с целью улучшения качества диагностики распространенности заболевания, осуществления репродуктивной функции после оперативного лечения, предотвращения рецидивов, а также предупреждения неопластической трансформации.

На основании разработанного алгоритма наблюдения, обследования и персонализированного лечения пациенток с II-III стадией эндомет­риоза яичников существует возможность выработать единую тактику ведения пациенток для сохранения фертильности пациенток репродуктивного периода, а также с целью профилактики рецидивов заболевания (рис.55)

Рис. 55. Алгоритм наблюдения и лечения пациенток с высоким риском развития рецидива эндометриоза яичников