Глава 1. Диагноз

Учение о методах распознавания болезней называют диагностикой (от греч. diagnostikos — способный распознавать). Диагностика — раздел медицинской науки, излагающий методы и ход процесса обследования больного, наблюдения и рассуждения врача для распознавания болезни и оценки состояния больного в целях назначения необходимого лечения и профилактических мер. Распознавание болезни основано на обследовании больного и изучении проявлений (симптомов) заболевания. Итогом диагностического исследования считают определение диагноза болезни.

Диагностика как научная дисциплина состоит из трех основных разделов:

• диагностической техники (методов наблюдения и обследования больного);
• семиотики (изучения диагностического значения симптомов);
• собственно метода построения диагноза.

В соответствии с основными положениями клинического мышления необходимо стремиться в каждом случае рассматривать диагностическое исследование как предпосылку для лечения.

Отношение врача к больному в значительной мере определено диагнозом. Сквозь призму диагноза врач оценивает прогноз заболевания и лечебную тактику применительно к данному больному. Диагноз формируют в процессе диагностики, которая представляет первостепенный раздел клинической медицины. Содержание диагностики охватывает как процесс распознавания болезни, так и оценку индивидуальных биологических и социальных особенностей больного человека.

Диагностика как деятельность врача включает:

• целенаправленное медицинское обследование;
• истолкование выявленных симптомов, синдромов, лабораторных, инструментальных и морфологических признаков;
• обобщение полученных данных в виде установленного диагноза.

Следовательно, содержательной частью диагноза выступают 3 раздела:

• семиотика;
• диагностическая техника (методы диагностического обследования больного);
• теория и методы диагностики (методология диагностики).

Семиотика, семиология (от греч. sema, semion — знак, признак), или симптоматика, симптоматология, — процесс собирания, выявления и оценки проявлений, признаков, симптомов различных заболеваний или болезненных состояний. Содержание семиотики составляют симптомы, устанавливаемые в результате расспроса, непосредственного наблюдения, систематического осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации самого больного; непосредственного исследования его выделений, проведения лабораторных, инструментальных, морфологических и лучевых методов исследования.

Гиппократ стремился выявить признаки болезни при обследовании больного «...из привычек, из характера питания, из рода жизни, из возраста больного, нравов, молчания, мыслей, сна, отсутствия сна, из сновидений, какие они и когда появляются; из подергиваний, из зуда, из слез, из приступов, из извержений, из мочи, из мокроты, из рвоты». Гиппократ, отец медицины (ок. 460–377 гг. до н.э.), оценивал болезненные проявления в их развитии: «Должно также смотреть на перемены в болезнях, из каких в какие происходят, и на отклонения, ведущие к гибели и разрешению, далее — пот, озноб, похолодание тела, кашель, чиханье, икота, отрыжка, вздохи, ветры беззвучные или с шумом, истечения крови, геморрой. Исходя из всех этих признаков и того, что через них происходит, следует вести исследование».

Понятие «симптом» ввел в начале новой эры греческий врач Соран Эфесский. Он систематизировал знания по семиотике. Симптом (от греч. symptoma — совпадение) представляет собой характерный признак, проявление болезни или болезненного состояния.

Отдельные показательные (патогномоничные) симптомы определяют вероятное направление в течении данного болезненного процесса и возникающие в его исходе изменения. Существующими симптомами в очень большой степени определяют также лечение данного заболевания. Следовательно, семиотика имеет решающее значение для распознавания, предсказания и лечения, а поэтому в порядке клинического расспроса и обследования стоит на первом месте.

Число известных и описанных симптомов очень велико, но, вероятно, не меньшее число не описано, так как из сотен и тысяч больных, страдающих даже одинаковой и весьма характерной болезнью, каждый болеет по-своему. При тщательном обследовании и особенно при расспросе больных в очень многих случаях обнаруживают симптомы, нигде не описанные и не встречаемые даже весьма опытным и внимательным клиницистом. Именно поэтому при обследовании больных в каждом отдельном случае каждый симптом должен быть верифицирован, квалифицирован и сопоставлен с другими, благодаря чему могут быть истолкованы его происхождение и значение для диагноза, прогноза и выбора способов лечения.

Более высокой ступенью процесса диагностики считают выделение синдрома в общей совокупности признаков болезни. Синдром представляет устойчиво воспроизводимую от одного клинического наблюдения к другому группу симптомов, объединенных общим патогенезом. Синдром выступает как важное звено патогенеза болезни, или как ее сущностное проявление, или как осложнение болезни.

Синдром отражает способность организма реагировать ограниченным числом типовых реакций на многочисленные раздражающие факторы. Именно поэтому диагностика синдрома представляет важнейшую ступень к постановке диагноза, а также основание к назначению патогенетической терапии еще до получения окончательного клинического диагноза.

Диагностическая техника (методы диагностического обследования больного) включает искусство врачебного наблюдения и исследования больного, а также разработку и применение специальных методов изучения морфологических и функциональных изменений в организме больного.