3.1. Коммуникативное взаимодействие врача, пациента и медицинского персонала в динамике лечебного процесса
(Н.С. Видерман)
Эффективность оказания медицинской помощи, установление доверительных отношений между пациентом и врачом во многом определяется коммуникативной компетентностью специалиста. Использование коммуникативных навыков повышает качество обмена информацией между врачом и пациентом, способствует конструктивному решению лечебно-диагностических и организационных задач лечебного процесса. Успешные коммуникации врача с пациентом способствуют формированию более глубоких отношений, а также повышают доверие к оказываемой помощи (Ridd M., Shaw A., Lewis G., Salisbury C., 2009).
Многочисленные исследования, посвященные изучению сложной структуры общения врача с пациентом, убедительно доказывают отсутствие единой общепринятой классификации моделей таких взаимоотношений. Например, П.Д. Тищенко принадлежит описание типологии врачевания, которая сформировалась на основании исторического развития медицины (Филиппченкова С.И., 2010). Автор выделяет четыре модели взаимоотношений врача и пациента:
- модель Гиппократа («не навреди»);
- модель Парацельса («делай добро»);
- деонтологическая модель («соблюдение долга»);
- модель биоэтики (биомедицинской этики), представленная двумя формами — либеральной и консервативной (Савинова Е.О., Кром И.Л., Еругина М.В., 2014).
Т. Парсонс рассматривал взаимоотношения врача и пациента как «разновидность социального взаимодействия». Представления автора о профессиональной роли врача основывались на его структурно-функциональной концепции профессионализма, который опирается на иерархию компетенций, где врач выступает в качестве «компетентного агента социального контроля», а пациент «как реципиент важных услуг такого рода». Идеи Т. Парсонса получили широкое распространение и легли в основу большинства американских моделей взаимоотношения врача и пациента.
В моделях Т. Шаца и М. Холлендера, в отличие от модели Т. Парсонса, особенности отношений врач–пациент преимущественно зависят от заболеваемости пациента с учетом его роли. В модели С. Блюма взаимоотношения врач–пациент характеризуются посредством влияния социального окружения (семья, класс, национальность, религия и т.д.) (Ефименко С.А., 2007).
Е. Эмануэль и Л. Эмануэль выделили четыре модели взаимоотношений врач–пациент, у которых главным отличием друг от друга является понимание концепции автономии больного.
Для патерналистской модели взаимоотношений врач–пациент (называют также «родительская» или «отцовская») характерно отсутствие автономии больного. Врач обследует пациента, определяет его состояние, проводит необходимые медицинские анализы, назначает лечение, приемлемое для каждой конкретной ситуации заболевания. Врач представляет больному полученную информацию таким образом, чтобы получить его согласие на запланированное лечение.
При информационной модели взаимоотношений врач–пациент (называют также «научная» или «инженерная») концепция автономии больного заключается в контроле за формированием врачебного решения. Врач предоставляет пациенту всю необходимую информацию относительно его заболевания и осуществляет выбранное пациентом лечение. Больной может не до конца понимать причинно-следственные связи в течении того или иного заболевания, однако ответственность за то, каким будет медицинское вмешательство, возлагается именно на него.
В рамках интерпретационной модели взаимоотношений врач–пациент концепция автономии больного заключается не только в свободе выбора им методов лечения, но и в понимании пациентом аргументов в пользу правильности выбора медицинского вмешательства. В процессе взаимодействия происходит прояснение требований больного и оказание ему дальнейшей помощи в выборе доступных медицинских вмешательств, которые реализуют эти требования с максимальной эффективностью. Данная модель предполагает большую включенность врача в контакт с пациентом, терпеливое разъяснение ему правильности того или иного решения при выборе методов лечения.
При совещательной модели взаимоотношений врач–пациент концепция автономии заключается в том, что больной имеет возможность выбора метода лечения на основе детального рассмотрения с врачом всех альтернативных вариантов и определения оптимального лечения. Врач предоставляет пациенту всю медицинскую информацию о болезни, оказывает ему помощь в прояснении требований лечения, которые будут отражать максимальную пользу для него, затем объясняет, какие методы лечения предпочтительнее использовать. Всестороннее обсуждение вопроса позволяет добиться необходимого согласия в лечении заболевания (Emanuel E.J., Emanuel L.J., 1992).
Р. Витч также выделяет четыре модели взаимоотношений врача и пациента:
«Техническая» (инженерная) модель отражает отношение врача к пациенту как к «механизму», врач лечит не больного, а болезнь. Задача врача — исправить «поломки» механизма, обусловленные действием внешних или внутренних факторов. Мнение пациента не учитывается, так как он не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии и характеризуется наличием субъективных оценок. В.С. Степин справедливо отмечает, что отношение к человеку как к материалу привело к потере человеческой свободы и ко многим другим разрушительным последствиям (Степин В.С., 1996).
«Патерналистская» модель (пасторская) взаимоотношений врача и пациента предполагает принятие врачом роли священника, в которой забота о душе является первостепенной, нежели забота о теле. Основной мотив общения — это стремление помочь страдающему человеку и недопущение нанесения ему вреда. Отношения строятся при полном доверии пациента к врачу, его авторитет и компетентность не должны вызывать сомнения у пациента. Межличностные отношения в рамках данной модели напоминают в большей степени отношения наставника и подопечного, врач лечит даже взрослого больного как ребенка, причем без уважения к автономии его личности. Моральными качествами, которыми должен обладать врач, являются любовь к ближнему, благотворительность, милосердие и справедливость.