Глава 8. Экстракорпоральная терапия гемолитических осложнений

И.Н. Соловьева, Э.Р. Чарчян, Ю.В. Белов

Острый внутрисосудистый гемолиз — полиэтиологичное осложнение, которое проявляется сложным многокомпонентным эндотоксикозом и частым исходом в острую почечную или полиорганную недостаточность. Возможные причины острого гемолиза в кардиохирургической практике:

• осложнения гемотрансфузий — иммунные (переливание крови, несовместимой по АВО, Rh-фактору, другим эритроцитарным антигенам) и неиммунные (переливание недоброкачественной крови и крови старых сроков хранения);
• осложнения экстракорпоральных методов гемоперфузии.

Повреждение форменных элементов в экстракорпоральном контуре возможно вследствие механической, термической, химической или баротравмы, бактериального загрязнения. Развитию осложнения могут способствовать длительное искусственное или вспомогательное кровообращение, реинфузия значительных количеств отмытых аутоэритроцитов. Адекватная тактика реанимационных мероприятий в подобном случае определяет прогноз не только основного заболевания, но и жизни пациента.

Гемолитические осложнения наблюдали у 94 пациентов в возрасте 7–73 лет (табл. 8.1). Высокообъемный ПАФ был выполнен 77 больным с исходным уровнем свободного Нb≥200 мг%. Процедуру начинали в операционной или в первые 1–2 ч после операции. Во всех случаях это был один непрерывный сеанс, который продолжался до полного исчезновения свободного Нb в плазме и моче. Объем удаляемой плазмы зависел от исходного уровня свободного гемоглобина (Hb) (табл. 8.2). При отсутствии хронической болезни почек замещали 100–120% удаленного объема: 70–80% этой величины составляла свежезамороженная донорская плазма и растворы альбумина, остальной объем — кристаллоиды.

Таблица 8.1. Распределение больных по характеру патологии

Таблица 8.2. Распределение больных по максимальному уровню свободного гемоглобина крови в плазме

Концентрацию свободного гемоглобина в плазме (мг%) оценивали на анализаторе HemoCuePlasma/LowHb (HemoCue AB, Швеция) иммунотурбидиметрическим методом.

Для определения уровня свободного Hb плазмы, при котором важна экстракорпоральная профилактика почечного повреждения и ОПН, исследовали фильтрационную и концентрационную функции почек у 32 пациентов с патологией восходящей, дуги и торакоабдоминального отделов аорты. Показатели функции почек сравнивали в двух группах больных: с ранним послеоперационным плазмаферезом (n = 15) и без него (n = 17). Исследовали скорость клубочковой фильтрации по Кокрофту, степень микроальбуминурии, фракциональную экскрецию натрия, калия, мочевины, клиренс осмотически свободной воды, концентрационный коэффициент. Исследования выполняли до и в конце операции, на первые, вторые, третьи послеоперационные сутки.

Этиопатогенетически отмечено 93 случая аппаратного гемолиза, 1 — гемотрансфузионного (переливание крови старых сроков хранения). Таким образом, распад донорских эритроцитов наблюдался у 1 больного, распад собственных (аутологичных) — у 93. Распределение больных по максимальному уровню свободного Hb плазмы представлено в табл. 8.2.

Динамика свободного Hb плазмы в процессе ПАФ имела практически линейную зависимость от длительности процедуры, которая обычно продолжалась более 3 ч (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Динамика свободного гемоглобина крови в процессе плазмафереза (мг%)

Согласно интенсивности внутрисосудистого гемолиза были выделены две группы больных. Первую составили 15 пациентов, интенсивность гемолиза у которых была выше 200, и в среднем составила 276,9±50,2 мг%. Во второй группе (17 больных) содержание свободного Hb после операции составляло от 50 до 190 мг%, в среднем — 118,3±12,8 (р <0,01 по сравнению с группой 1). Всем пациентам 1-й группы в ранние сроки после операции был выполнен сеанс ПАФ, в группе 2 ПАФ не проводили. Результаты исследования функционального состояния почек представлены на рис. 8.2–8.8.

До хирургического вмешательства группы по исследуемым параметрам достоверно не отличались. Непосредственно после операции, практически на высоте гемолиза, скорость клубочковой фильтрации в обеих группах снижалась одинаково (см. рис. 8.2). Повреждение гломерулярных мембран приводило к увеличению потерь альбумина с мочой (см. рис. 8.3), что сразу после операции и в первые сутки было более выражено в группе 1. К третьим послеоперационным суткам потери альбумина с мочой были в 3,3 раза выше у больных, которым ПАФ не выполняли.

Рис. 8.2. Динамика скорости клубочковой фильтрации (мл/мин)

Рис. 8.3. Динамика степени микроальбуминурии (мкг/мин)

Рис. 8.4. Динамика фракциональной экскреции натрия под влиянием плазмафереза, %

Рис. 8.5. Динамика фракциональной экскреции калия под влиянием плазмафереза, %

Рис. 8.6. Динамика фракциональной экскреции мочевины под влиянием плазмафереза, %

Рис. 8.7. Динамика клиренса осмотически свободной воды, мл/мин